Lateralni faringealni adenofaringealni adenoflegmon.

Lateralni parafaringealni apsces, za razliku od retrofaringealnog apscesa, javlja se podjednako često u svim dobnim skupinama i razvija se lateralno od lateralne stijenke ždrijela. Postoje dva oblika ove komplikacije tonzilitisa i paratonzilarnog apscesa:

1. laterofaringealni adenoflegmon, koji nastaje u lancu karotid-jugularnih limfnih čvorova, a manifestira se cervikalnim simptomima s povoljnim ishodom, i
2. flegmon lateralnog tkiva vrata, koji nastaje između lateralne stijenke ždrijela i vezivnotkivne "ploče" koja odvaja navedeno tkivo od velikih krvnih žila vrata. Dva naznačena oblika gnojne upale parafaringealnog prostora razlikuju se i po kliničkom tijeku i po metodama liječenja pacijenata.

[ 1 ], [ 2 ]

Uzroci laterofaringealna adenoflegmona.

Laterofaringealni adenoflegmon najčešće se javlja kao komplikacija teškog septičkog tonzilitisa ili zaraznih bolesti poput šarlaha, difterije, erizipela ždrijela, u kojima streptokok igra vodeću ulogu u upalnom procesu.

[ 3 ]

Simptomi laterofaringealna adenoflegmona.

Simptomi laterofaringealnog adenoflegmona manifestiraju se prvenstveno u vratu, a zatim u laterofaringealnom prostoru. Prvu fazu bolesti karakterizira povećanje i bolnost limfnih čvorova smještenih u području kuta donje čeljusti, zatim se upalni proces širi na limfne čvorove smještene uz sternokleidomastoidni mišić. Druga faza sastoji se od pojave peritonzilarne infiltracije, što uzrokuje jaku bol, poteškoće i bol pri otvaranju usta, porast tjelesne temperature na 39-40°C. Iritacija osjetnih živaca cervikalnog pleksusa i spinalnih živaca dovodi do prisilnog položaja glave (blagi okret na bolnu stranu i leđa) i boli pri pomicanju vratne kralježnice.

Faringoskopija otkriva oteklinu na lateralnoj stijenci ždrijela, smještenu iza stražnjeg nepčanog luka. Palpacija ove otekline daje dojam konsolidirane veze s limfnim čvorovima lateralne površine vrata. Kod difterije ili šarlaha proces može biti obostran.

U fazi formiranja apscesa limfnog čvora, opće stanje pacijenta se naglo pogoršava, faringealna infiltracija i edem se spuštaju u smjeru laringofarinksa, dolazi do oštrog kršenja gutanja, disanja i kontrakture temporomandibularnog zgloba. Gnojna upala dubokih limfnih čvorova vrata očituje se hiperemijom kože i bolnom palpacijom, infiltracijom i edemom tkiva u području prednjeg ruba sternokleidomastoidnog mišića. Treba napomenuti da je, u usporedbi s masivnim perifokalnim edemom tkiva, sam apsces male veličine, pa je njegovo otkrivanje tijekom kirurške intervencije vrlo teško.

Teški oblici laterofaringealnog adenoflegmona javljaju se kod streptokoknih i anaerobnih infekcija, blagi oblici - kod pneumokoknog i stafilokoknog tonzilitisa i peritonzilarnih apscesa.

Komplikacije laterofaringealnog adenoflegmona. Neotvoreni apsces kod laterofaringealnog adenoflegmona u većini slučajeva širi se u smjeru vanjskog ruba sternokleidomastoidnog mišića s probojem prema van i stvaranjem kožne fistule, koja se može pojaviti i u području stražnjeg ruba ovog mišića. Spontano otvaranje apscesa može se dogoditi i u ždrijelu, iza stražnjeg nepčanog luka i prodiranje gnoja u grkljan i pluća. U tom slučaju mogući su laringospazam i teške gnojne komplikacije iz pluća.

Dugotrajni tijek laterofaringealnog adenoflegmona može dovesti do erozivnog krvarenja iz zajedničke ili vanjske karotidne arterije s fatalnim ishodom ili do tromboflebitisa jugularne vene s naknadnom piemijom i sepsom.

Često su kod laterofaringealnog adenoflegmona u upalni proces uključeni kranijalni živci koji prolaze u neposrednoj blizini zahvaćenih limfnih čvorova (glosofaringealni, vagusni, akcesorni, hipoglosalni), pri čemu se u početku otkriva njihova iritacija, a zatim inhibicija i paraliza, što se manifestira nizom sindroma (Avellisov sindrom - kod laterofaringealnog adenoflegmona javlja se oštećenjem glosofaringealnog i vagusnog živca na strani lezije i manifestira se paralizom nepčanog luka i glasnica; kod oštećenja arterije lateralne jame, grane vertebralne arterije, manifestira se hemiplegijom, gubitkom osjetljivosti na bol i temperaturu na suprotnoj strani). Iritacija ovih živaca dovodi do spastičnih kontrakcija mišića koje inerviraju s pojavama gušenja, inhibicije i paralize - do sindroma opisanih u fusnotama. U posljednjoj fazi razvoja laterofaringealnog adenoflegmona moguć je srčani zastoj.

[ 4 ]

Dijagnostika laterofaringealna adenoflegmona.

Dijagnoza laterofaringealnog adenoflegmona u tipičnom tijeku bolesti ne uzrokuje poteškoće i temelji se na anamnezi, pritužbama pacijenta, prisutnosti funkcionalnih i organskih promjena u ždrijelu i okolnim tkivima.

Diferencijalna dijagnoza

Laterofaringealni adenoflegmon tonzilarne geneze treba razlikovati od angle-mandibularnog osteoflegmona odontogenog podrijetla, koji se manifestira kao kontraktura odgovarajućeg temporomandibularnog zgloba, dok se adenoflegmon u početku manifestira kao prisilni položaj glave i tek s daljnjim razvojem upalnog procesa - tzv. trizmus. Osteoflegmon odontogenog podrijetla razvija se u području kuta donje čeljusti i manifestira se kao gusti infiltrat, tvoreći s potonjim jedinstvenu cjelinu bez ikakvih faringealnih fenomena, dok se laterofaringealni adenoflegmon u početku manifestira kao oteklina u području stražnjeg nepčanog luka.

Laterofaringealni adenoflegmon se također razlikuje od Bezoldovog mastoiditisa, kod kojeg infiltrat zauzima vrh mastoidnog nastavka i širi se duž unutarnje površine sternokleidomastoidnog mišića. Pojava gnoja u vanjskom slušnom kanalu pri pritisku na područje otekline na vratu ukazuje na prisutnost otogene komplikacije. Ne treba zaboraviti na upalu parotidnih i submandibularnih žlijezda slinovnica (sijaloadenitis), koja ima svoje patognomonske znakove (prestanak salivacije, pojava gnoja iz slinovnica, bol pri njihovoj palpaciji).

Liječenje laterofaringealna adenoflegmona.

Liječenje laterofaringealnog adenoflegmona u stadiju infiltrativne upale je fizioterapeutsko i medikamentozno (vidi liječenje paratonzilitisa), u slučaju stvaranja apscesa ili flegmona - isključivo kirurško iz vanjskog pristupa rezom kože na mjestu njezine najveće izbočine iza sternokleidomastoidnog mišića. Daljnje pretraživanje i otvaranje apscesa provodi se samo tupim sredstvima pomoću stezaljki Mikulicha, Kochera, Peana i drugih ili pomoću sonde u obliku suze.

Subangularno-mandibularni flegmoni otvaraju se rezom kože i površinske aponeuroze, napravljenim na prednjem rubu sternokleidomastoidnog mišića, koji se pomiče prema natrag i prema van, zatim tupo, stratificirajući tkiva pokretima instrumenta odozgo prema dolje, traže apsces i prazne ga uz pomoć usisnog uređaja koji se nalazi u rani tijekom pretrage (sprečavanje širenja gnoja kroz tkiva). Stražnji adenoflegmon otvara se rezom duž stražnjeg ruba sternokleidomastoidnog mišića.