Kavernozna i fibrotična kavernozna plućna tuberkuloza

Uz relativno povoljan tijek tuberkuloze, infiltracija i svježa žarišta ponekad se brzo povlače, ali šupljina raspadanja u plućnom tkivu može perzistirati, razgraničiti se i pretvoriti u kavernu. U uvjetima specifične kemoterapije takav tijek procesa postao je mnogo češći, a kavernozna tuberkuloza izolirana je kao zaseban klinički oblik. Tuberkulozna kaverna je šupljina nastala u području tuberkuloznog oštećenja, omeđena od susjednog plućnog tkiva troslojnom stijenkom.

Nakon formiranja šupljine, početni oblik tuberkuloze gubi svoje tipične manifestacije, a tuberkulozni proces, koji ostaje aktivan, dobiva nove značajke. Važna značajka kavernozne tuberkuloze je ograničena i reverzibilna priroda morfoloških promjena, koje se manifestiraju u obliku tankostijene šupljine bez izraženih infiltrativnih, fokalnih i fibroznih promjena u susjednom plućnom tkivu.

Kaverna je stalni izvor infekcije i prijeti progresijom tuberkuloznog procesa s njegovom transformacijom u fibrozno-kavernoznu tuberkulozu pluća. Razvoj fibrozno-kavernozne tuberkuloze može se spriječiti pravovremenim imenovanjem i dosljednom provedbom skupa adekvatnih mjera liječenja.

Fibrokavernozna tuberkuloza karakterizirana je prisutnošću jedne ili više kaverni s dobro formiranim vlaknastim slojem u stijenkama, izraženim vlaknastim i polimorfnim fokalnim promjenama u plućnom tkivu.

Fibrokavernozna tuberkuloza obično se odlikuje kroničnim, valovitim, obično progresivnim tijekom. Istovremeno, teško specifično oštećenje plućnog tkiva s grubom fibrozom ograničava mogućnosti učinkovitog terapijskog utjecaja na patološki proces.

Postoje tri glavne vrste fibrokavernozne tuberkuloze:

• ograničen i relativno stabilan;
• progresivni:
• komplicirano.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologija kavernozne i fibro-kavernozne plućne tuberkuloze

Kavernozna i fibro-kavernozna tuberkuloza pluća uglavnom pogađa odrasle. Kod djece s primarnim oblicima tuberkuloze: primarnim tuberkuloznim kompleksom i tuberkulozom intratorakalnih limfnih čvorova - rijetko se opaža stvaranje šupljina.

Kavernozna i fibrozno-kavernozna tuberkuloza dijagnosticiraju se u 3% novodijagnosticiranih pacijenata (od kojih kavernozna - ne više od 0,4%). Među pacijentima koji se promatraju zbog aktivne tuberkuloze u ambulantama, kavernozna tuberkuloza javlja se u približno 1%, fibrozno-kavernozna - u 8-10%.

Fibro-kavernozna tuberkuloza i njezine komplikacije glavni su uzrok smrti kod pacijenata s plućnom tuberkulozom. Među pacijentima koji su umrli od tuberkuloze, fibro-kavernozna tuberkuloza pronađena je u 80%.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Patogeneza kavernozne i fibro-kavernozne plućne tuberkuloze

Raspadanje plućnog tkiva s naknadnim stvaranjem šupljine moguće je s progresijom bilo kojeg oblika plućne tuberkuloze. To je olakšano smanjenjem opće i imunološke otpornosti na pozadini dodatne senzibilizacije, masivne superinfekcije, dodavanja raznih bolesti, otpornosti mikobakterija na lijekove.

Oslabljeni imunitet i neizbježno povećanje bakterijske populacije popraćeni su povećanom eksudacijom, razvojem mikrocirkulacijskih poremećaja i oštećenjem surfaktantske strukture. Uništeni stanični elementi tvore kazeozne mase koje ispunjavaju alveole. Pod djelovanjem proteolitičkih enzima koje luče leukociti, kazeozne mase se tope i djelomično resorpcijuju makrofagima. Kada se kazeozne mase odbace kroz drenirajući bronh, nastaje pneumonigena šupljina raspadanja. U drugim slučajevima, destruktivni proces može započeti oštećenjem bronha i razvojem panbronhitisa s naknadnim uništavanjem susjednog plućnog tkiva i stvaranjem bronhogene šupljine raspadanja. Drugi način stvaranja bronhogene šupljine je prodiranje patogena u prethodno formirane bronhiektazije.

Šupljina raspadanja izravno je okružena širokim slojem kazeozno-nekrotičnih masa. Izvana se uz njih nalaze tuberkulozne granulacije, uglavnom formirane od epiteloidnih i divovskih stanica. Tijekom vremena u vanjskom dijelu granulacijskog sloja formiraju se kolagena vlakna koja tvore tanki vlaknasti sloj s neravnomjernom strukturom. Kao rezultat toga, oko šupljine se pojavljuje troslojna stijenka, karakteristična za kavernu. Unutarnji sloj stijenke formiraju kazeozno-nekrotične mase, srednji sloj je predstavljen granulacijskim tkivom, a vanjski sloj koncentrično smještena vlaknasta vlakna. Formiranje stijenke kaverne obično traje nekoliko mjeseci. Iznimke se javljaju kada se kazeozno-nekrotične mase odbacuju iz inkapsuliranog fokusa (tuberkuloma). U tom slučaju pojavljuje se šupljina s troslojnom stijenkom, u kojoj se već nalazi prethodno formirani vlaknasti sloj.

Svježa (rana, akutna) šupljina ima okrugli ili ovalni oblik, okružena je blago promijenjenim plućnim tkivom bez značajnih upalnih i fibroznih promjena. Takva šupljina tipična je za kavernoznu plućnu tuberkulozu.

Ovisno o prirodi i specifičnom mehanizmu nastanka, razlikuju se proteolitičke, sekvestrirajuće, alterativne i ateromatozne kaverne. U slučajevima kada topljenje kazeoznih masa počinje u središtu pneumoničnog fokusa i postupno se širi prema periferiji, dijagnosticira se proteolitička kaverna. Topljenje kazeoznih masa u rubnim područjima s pomicanjem prema središtu kazeoznog fokusa znak je sekvestrirajuće kaverne. Kada se kazeozne mase tope u inkapsuliranim žarištima, nastaju ateromatozne kaverne. Ponekad je glavni uzrok propadanja poremećena mikrocirkulacija i prehrana tkiva u području tuberkuloznih lezija s naknadnom nekrozom pojedinih područja. Takav mehanizam nastanka karakterističan je za alterativno kavernu.

Zbog stvaranja šupljine, tuberkulozna upala se obično širi na sluznicu drenirajućeg bronha. Tuberkulozne granulacije sužavaju njegov lumen i ometaju kretanje zraka iz šupljine. Kao rezultat toga, njezin volumen može se značajno povećati, a šupljina postaje "natečena". Pogoršanje bronhijalne drenaže otežava evakuaciju sadržaja šupljine, povećava upalnu reakciju i opću intoksikaciju.

Tijekom liječenja moguće su sljedeće varijante involucije svježe kaverne:

• odbacivanje kazeozno-nekrotičnih masa, transformacija granulacijskog sloja u vlaknasti i zacjeljivanje šupljine stvaranjem ožiljka. Ovo je najsavršenija verzija zacjeljivanja šupljine;
• ispunjavanje šupljine granulacijskim tkivom i limfom, koji se djelomično apsorbiraju, a zatim prerastaju u vezivno tkivo. Kao rezultat toga, nastaje lezija ili fokus;
• pri uklanjanju tuberkulozne upale u drenažnom bronhu i njegovom ožiljnom obliteraciji, zrak se isisava iz kaverne i ona se urušava. Stvaraju se uvjeti za reparativne procese i stvaranje lezije ili fokusa na mjestu kaverne;
• uz održavanje normalne strukture i funkcije drenažnog bronha, dolazi do postupne epitelizacije unutarnje stijenke kaverne. Međutim, epitel koji raste iz bronha ne oblaže uvijek kavernu u potpunosti. Ova mogućnost zacjeljivanja nije u potpunosti pouzdana;
• moguća je kombinacija različitih putova involucije kaverne.

Kako kavernozna tuberkuloza napreduje, kazeozno-nekrotična upala širi se izvan stijenke kaverne, razvijaju se kazeozni limfangitis i endobronhitis, a u perikavitarnoj zoni formiraju se svježa žarišta specifične upale. Bronhogena diseminacija mikobakterija uzrokuje stvaranje tuberkuloznih žarišta i fokusa u prethodno nezahvaćenim dijelovima pluća. Vlaknasti sloj stijenke kaverne postupno postaje deblji i gušći, a vlaknaste promjene razvijaju se u susjednom plućnom tkivu. Stijenka kaverne se deformira, a oblik šupljine postaje nepravilan.

S vremenom, vanjski vlaknasti sloj stijenke kaverne postaje debeo i neprekinut. Unutarnja površina stijenke kaverne često je neravna, šupljina može sadržavati malu količinu mukopurulentnog sadržaja s mrvicama kazeoznih masa. Takva kaverna naziva se vlaknasta ili stara. Njeno formiranje ukazuje na transformaciju kavernozne tuberkuloze u fibrozno-kavernoznu tuberkulozu pluća.

U početku, fibrozno-kavernozna tuberkuloza može imati relativno ograničen opseg i ne pokazivati očitu sklonost napredovanju (ograničena i relativno stabilna fibrozno-kavernozna tuberkuloza). Kasnije se veličina fibrozne kaverne povećava, pregrade između blisko smještenih kaverni se uništavaju i formiraju se višekomorne, često divovske tuberkulozne kaverne. Krvne žile nalaze se u pregradama koje dijele kavernu, a njihovo uništavanje često dovodi do plućnog krvarenja. Žarišta bronhogenog osijanja u plućima imaju tendenciju spajanja u žarišta s postupnim stvaranjem novih kaverni. Tijekom vremena, u stijenkama kaverni, plućnom tkivu i pleuri formiraju se grube destruktivne, fibrozne i degenerativne promjene nepovratne prirode. Kao rezultat deformacije i uništavanja bronha, formiraju se cilindrične i sakularne bronhiektazije, koje su često ispunjene gnojnim sadržajem. Grane plućne arterije se sužavaju i djelomično obliteriraju, a bronhijalne arterije se šire, posebno u blizini stijenki kaverni. Ovaj klinički oblik označava se kao raširena progresivna fibrozno-kavernozna plućna tuberkuloza. U ovom obliku često se otkrivaju empijem pleure i tuberkulozne lezije drugih organa, posebno sputum-kavernozna tuberkuloza grkljana ili crijeva. Fibrozno-kavernozna tuberkuloza može biti popraćena amiloidozom bubrega, jetre i slezene. Komplicirani tijek fibrozno-kavernozne tuberkuloze s razvojem kazeozne pneumonije često dovodi do smrti.

Simptomi kavernozne i fibro-kavernozne plućne tuberkuloze

Kavernozna tuberkuloza pluća često se razvija na pozadini nedovoljno uspješnog liječenja drugih oblika tuberkuloze. Pacijente može smetati kašalj s malom količinom sluzavog sputuma: ponekad primjećuju povećan umor, smanjen apetit, nestabilno raspoloženje. Takve se tegobe često obnavljaju značajnim trajanjem prethodnog liječenja i velikim opterećenjem lijekovima. Kod pacijenata s novodijagnosticiranom kavernoznom tuberkulozom tegobe obično izostaju. Perkusija prsnog koša preko područja šupljine može odrediti skraćenje perkusionog zvuka zbog zbijanja pleure i plućnog tkiva oko šupljine. Nakon kašljanja i dubokog udisaja ponekad se čuje izolirano vlažno i suho piskanje iznad zahvaćenog područja. Kod većine pacijenata kaverne su "tihe", tj. ne otkrivaju se metodama fizikalnog pregleda.

Pacijenti s fibrozno-kavernoznom plućnom tuberkulozom karakterizirani su simptomima intoksikacije, kašljem s ispljuvkom, ponekad s primjesom krvi, kratkoćom daha. Mogu imati deformaciju prsnog koša, pomak medijastinalnih organa prema leziji, izražene i raznolike stetoakustičke simptome. Težina kliničkih manifestacija fibrozno-kavernozne tuberkuloze mijenja se valovito ovisno o fazi tuberkuloznog procesa: obilje tegoba tijekom egzacerbacije i relativno zadovoljavajuće stanje tijekom kratkotrajnih remisija.

Adekvatno liječenje fibrozno-kavernozne tuberkuloze kod većine pacijenata doprinosi stabilizaciji i ograničavanju lezije. Kao rezultat dugotrajnog liječenja, perikavitarna upala se smanjuje, granulacijski sloj se djelomično sanira, a tuberkulozna žarišta se apsorbiraju. Takva dinamika se češće opaža kod ograničene fibrozno-kavernozne tuberkuloze.

Rendgenska slika kavernozne i fibro-kavernozne tuberkuloze pluća

U rendgenskom pregledu, tuberkulozne šupljine se najčešće nalaze u gornjim dijelovima pluća, gdje su lokalizirane šupljine raspadanja u mnogim kliničkim oblicima koje prethode razvoju kavernozne tuberkuloze. CT se smatra najinformativnijom metodom za dijagnosticiranje šupljine i promjena na plućima koje je prate.

Kod kavernozne tuberkuloze obično se otkriva jedna zaobljena šupljina promjera ne većeg od 4 cm. Debljina stijenke šupljine je 2-3 mm. Unutarnja kontura stijenke je jasna, vanjska je često neravna i zamućena, posebno kod perzistentne perifokalne upale. Kada se šupljina formira od fokalne tuberkuloze ili tuberkuloma, promjene u okolnom plućnom tkivu su beznačajne. Sjene vlaknastih ožiljaka i žarišta najčešće se otkrivaju oko šupljina koje su se razvile od infiltrativne ili diseminirane plućne tuberkuloze. Cikatrizirajuća šupljina ima nepravilan oblik s nitima do korijena pluća i pleure.

Kod fibro-kavernozne plućne tuberkuloze, radiografska slika je raznolika i ovisi o početnom obliku tuberkuloze, trajanju bolesti, prevalenciji lezije i njezinim značajkama. Otkrivaju se jedna ili više prstenastih sjena, vlaknasta redukcija zahvaćenih dijelova pluća, polimorfne fokalne sjene bronhogenog posjekovanja. Promjer prstenastih sjena varira od 2-4 cm do veličine plućnog režnja, oblik može biti zaobljen, ali češće je nepravilan ili policiklični (s kombinacijom nekoliko šupljina). Obrisi unutarnje konture stijenke kaverne su oštri, vanjska kontura na pozadini zbijenog plućnog tkiva je manje jasna. Ponekad se u lumenu kaverne određuje sekvestrum ili razina tekućine.

U lokalizaciji šupljine u gornjem režnju, u donjim dijelovima pluća nalaze se polimorfna žarišta i žarišta bronhogenog sjemena. U zahvaćenom području postoji lokalna ili difuzna fibrozna kordnost s područjima povećane prozirnosti. Smanjenje volumena zahvaćenog pluća dovodi do pomicanja medijastinalnih organa prema zahvaćenoj strani. Interkostalni prostori se sužavaju, kupola dijafragme se podiže. U srednjim i donjim dijelovima oba plućna krila vidljiva su žarišta bronhogenog sjemena koja se s progresijom pretvaraju u žarišta i šupljine propadanja.

Kod bilateralne fibro-kavernozne tuberkuloze, nastale hematogenom diseminacijom, kaverne i fibrozne promjene lokalizirane su u gornjim dijelovima pluća prilično simetrično. U donjim dijelovima povećana je prozirnost plućnih polja.

U procesu liječenja fibro-kavernozne tuberkuloze, pozitivnim promjenama smatraju se resorpcija infiltrativnih i fokalnih promjena u plućima, smanjenje debljine stijenke kaverne. Međutim, kaverne obično ostaju i dobro se vizualiziraju na rendgenskim snimkama i CT-u.

Liječenje tuberkuloze

• Kemoterapija za tuberkulozu
• Lijekovi protiv tuberkuloze
• Umjetni pneumotoraks
• Pneumoperitoneum
• Kirurške metode liječenja tuberkuloze
• Liječenje ekstrapulmonalne tuberkuloze
• Patogenetska terapija tuberkuloze
• Imunoterapija u liječenju tuberkuloze
• Fizikalne metode liječenja tuberkuloze
• Metode ekstrakorporalne hemokorekcije kod tuberkuloze
• Prevencija tuberkuloze (BCG cijepljenje)
• Kemoprofilaksa tuberkuloze
• Sanitarna i socijalna prevencija tuberkuloze