Kamenci u žučnim kanalima (koledoholitijaza): uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

U većini slučajeva, kamenje zajedničkog žučnog kanala migrira iz žučnog mjehura i kombinira se s kalkulatorom kolecistitisa. Proces migracije ovisi o omjeru veličine kamena i klirensu žučnog mjehura i zajedničkim žučnim kanalima. Povećanje veličine kamena u zajedničkom žučnom kanalu uzrokuje oštećenje potonjeg i potiče migraciju novih kamenja iz žučnog mjehura.

Sekundarni kamenje (nije formiran u žuč) obično povezane s djelomičnom okluzijom žučovoda na unremoved kamena, traumatske suženje, sklerozni kolangitis i bilijarni kongenitalne anomalije. Polazna točka za formiranje kamena može biti infekcija. Kamenje je smeđe, može biti pojedinačno ili višestruko, ima ovalni oblik i orijentiran je duž osi kanala. Obično se krše u ampuli s jetrenom gušterom.

Promjene u kolektiolitici

Zbog učinka ventila, kamena obturacija s krajnjim dijelom zajedničkog žučnog kanala obično je djelomična i prolazna. U nedostatku žutice, histološka slika u jetri se ne mijenja; žutica je popraćena znakovima kolestaze. Kronične ožiljaka choledocholithiasis su koncentrične cijevi žuč, i na kraju razvije sekundarnu sklerozirajući kolangitis i bilijarne ciroze, kolangitis. Žučne zastoj doprinosi svoje infekcija, posebno crijevne mikroflore, žuč postaje mutna, tamno smeđa (zholchnaya cement), u rijetkim slučajevima - gnojni. Čest žučovoda druge zidovi obložen uočeno ljuštenja kože i ulceracije sluznice, posebno u jetre gušterače ampule. Kolangitis može se proširiti na intrahepatičkih žučnih putova, te se u slučaju teških infekcija produženo jetre dovodi do stvaranja apscesa, koji je u presjeku izgledaju kao zholchnymi putova povezane sa šupljinom puni gnoja i žuči. Najčešće s kolangitisom, sijano je Escherichia coli , a rjeđe Klebsiella spp . , Streptococcus spp . , Bacteroides spp . , Clostridia spp .

Povrede ili prolaz konkretnih materijala kroz bradavice mogu uzrokovati akutni ili kronični pankreatitis.

Klinički sindromi

Kolektoolitijaza može biti asimptomatska i može se otkriti samo uz pomoć vizualizacijskih metoda za kolecistektomiju, koja se poduzimaju s obzirom na kronični kolesterilni kolecistitis. U drugim slučajevima, kolektiolitika je komplicirana akutnim kolangitisom s žuticom, boli i groznicom. Kod starijih osoba, bolest se može manifestirati samo mentalnom i fizičkom iscrpljenosti. Neuspješni kamenci zajedničkog žučnog kanala određuju kliničke znakove u ranim ili kasnim razdobljima nakon operacije ili ostanu "nijemi".

Kolangitis s žuticom

Klasična klinička slika je karakterizirana žuticom, bolovi u trbuhu, groznicu i groznicu kod starijih žena s pretilosti i bol u epigastričan regiji u povijesti, nadutost, dispepsija, nepodnošljivost masne hrane. Kolestatska žutica se ne razvija kod svih pacijenata, može biti blaga ili intenzivna. Potpuna obturacija zajedničkog žučnog kanala promatra se rijetko, što je povezano s fluktuacijama u razini žučnih pigmenata u stolici.

Oko 75% pacijenata žali se zbog boli u desnom gornjem kvadrantu abdomena ili epigastrične regije, koji imaju snažan grčeviti znak s laganim intervalima i zahtijevaju korištenje analgetika. U nekim slučajevima opažaju se stalne, teške intenzivne boli. Bol zrači na leđima i desnoj oštrici ramena, uz povraćanje. Epigastrična regija s palpiranjem je bolna. Trećina pacijenata ima groznicu, ponekad i zimicu. Urin je mračan, njegova boja ovisi o stupnju obturacije zajedničkog žučnog kanala.

U kulturama žuči dolazi do povećanja mješovitih crijevnih mikroflora, uglavnom Escherichia coli .

Povećavaju se aktivnosti alkalne fosfataze, GGTP i konjugirane razine bilirubina u serumu, što je karakteristično za kolestazu. U akutnoj obturaciji može se primijetiti kratkotrajno značajno povećanje aktivnosti transaminaza.

Obturiranje kamenom glavnog kancera gušterače dovodi do brzog povećanja aktivnosti amilaze, ponekad u prisutnosti kliničkih simptoma pankreatitisa.

Hematološke promjene. Broj polimorfonuklearnih leukocita povećava se ovisno o težini i težini kolangitisa.

Krvne kulture se ponavljaju tijekom perioda vrućice. Potrebno je utvrditi osjetljivost detektiranih mikroorganizama na antibiotike. Usprkos učestalosti u kulturama crijevne mikroflore ( Escherichia coli , anaerobna streptokoka), potrebno je da se traže i usmjereno druge neuobičajene sojeva ( Pseudomonas spp .). Kada izvodite ERCPH, trebate uzeti žuči za sjetvu.

Na pregledu rendgenskih snimaka abdominalne šupljine možete vidjeti žučni kamenci ili žučni kamenci zajedničkog žučnog kanala, koji se nalaze više posredno i posteriorno od projekcije žučnog mjehura.

Ultrazvuk može otkriti povećanje intrahepatičnih žučnih kanala, iako se često ne povećavaju. Kamenje terminalnog dijela zajedničkog žučnog kanala može se često detektirati ultrazvukom.

Prisutnost kamenja potvrđena je kolangiografijom (po mogućnosti endoskopskom).

dijagnoza

Dijagnoza je obično jednostavna ako je žuticu prethalo hepatski stomak i groznica. Međutim, česta klinička varijante s fuzzy teškim dispepsija, ali bez žučnog mjehura bol, vrućica, promjene leukocita ili žutice (ponekad svrbež), ali bez boli. U tim je slučajevima diferencijalna dijagnoza izvedena s drugim oblicima kolestaze (uključujući kolestazu zbog tumora) i akutnim virusnim hepatitisom. Uz tumorsku opstrukciju žučnog kanala, infekcija žuči i kolangitisa je rijetka i obično se razvija nakon endoskopske kolangiografije ili stentinga.

Neuspješni kamenci zajedničkog žučnog kanala

Oko 5-10% bolesnika s kolecistektomijom s revizijom zajedničkog žučnog kanala ne može ukloniti sve kamenje. Najčešće, kamenje intrahepatičnih žučnih kanala ostaje neotkriveno tijekom operacije. Bol koja se javlja kada se drenaža T-oblika pričvršćuje omogućuje sumnju prisutnosti kamenja u žučnim kanalima, koji izgledaju kao kolangiogrami kao nedostatci za punjenje. U postoperativnom razdoblju sepsis i kolangitis mogu razviti, ali u većini slučajeva nerazvijeni kamenci kamenaca se ne pojavljuju dugi niz godina.

Terapeutska taktika ovisi o kliničkoj slici, dobi i općem stanju pacijenta, opremi medicinske ustanove i dostupnosti kvalificiranog osoblja. Svrha antibiotika je više usredotočena na liječenje i prevenciju septikemije nego na sterilizaciju žuči, a nerazgovornom obturacijom zajedničkog žučnog kanala moguće je postići samo privremeni učinak. Potrebno je odvoditi zajednički žučni kanal, ispraviti vodnoelektrolitnye povrede, u prisutnosti žutice intramuskularno administrira vitamin K.

Akutni gnojni napitak kolangitis

Kliničke manifestacije ovog sindroma su vrućica, žutica, bol, konfuzija i arterijska hipotenzija (Reynold's pentada). Kasnije se razvija bubrežna insuficijencija i kao posljedica DIC-sindroma - trombocitopenije. Stanje zahtijeva hitnu medicinsku intervenciju.

Laboratorijska ispitivanja uključuju krvne kulture, određivanje broja leukocita i trombocita, vremena protrombina i funkcije bubrega. Kada ultrazvuk otkriva širenje žučnog trakta, koji može sadržavati kamenje. Čak i uz negativne rezultate ultrazvuka, treba izvesti endoskopsku kolangiografiju ako simptomatologija ukazuje na patologiju žučnog trakta.

Liječenje se sastoji u postavljanju antibiotika širokog spektra djelovanja, hitne dekompresije žučnog trakta i masivne infuzijske terapije. Izračun za gram-negativne crijevne mikroflore korisni za kombiniranje aminoglikozide (gentamicin ili netilmicin) s ureidopenitsillinami (piperacilin ili azlocilin) i metronidazol (za anaerobe). U prisutnosti kamenaca u žučnom kanalu u ukupnom poretku, s kojim se većina slučajeva proizvodnju ERCP s sfinkterotomija i kamena uklanjanje, ako to ne ometa strukturi i stanju bilijarnog sustava zgrušavanja trakta. Kada ne možete ukloniti kamen, ostavite dvoranu.

Kirurg mora osigurati dekompresiju žučnih kanala bilo kojom dostupnom metodom. Trenutno, metoda izbora je endoskopska dekompresija, iako je povezana sa značajnim letalitetom (5-10%). Ako endoskopsko dekompresije nije moguće, koristite perkutanu transhepatičku drenažu žučnog trakta. Sa "otvorenim" drenažama, smrtnost je znatno viša nego s minimalno invazivnim i iznosi 16-40%. Tipično, nakon dekompresije, septikemija i toksemija brzo nestaju. Ako se to ne dogodi, trebate provjeriti prohodnost drenaže, kao i isključiti druge uzroke sepsa, kao što je empiema žučnog mjehura i apsces jetre.

Liječenje antibioticima nastavlja se tjedan dana, što je osobito važno za žučni kamenci, jer se kolangitis može komplicirati empiemom žučnog mjehura.

Takve intervencije kao kolangiografija bez drenaže ili endoprotektike stenotičkog područja mogu dovesti do razvoja purulentnog kolangitisa u odnosu na pozadinu tumora stezanja zajedničkog žučnog kanala. Terapijske taktike u tim komplikacijama također se sastoje u propisivanju antibiotika i dekompresiji žučnog trakta.

Akutni kolangitis

Simptomi akutnog kolangitisa:

Malaise i groznica zamjenjuju zimice s obilnim znojenjem (izmjenjujući žučnu groznicu Charcot). Neke komponente trijade Charcot (groznica, bol, žutica) mogu biti odsutne. Laboratorijska studija uključuje određivanje broja leukocita, indikatora funkcije bubrega, jetre i krvnih kultura. S ultrazvukom možete odrediti poraz bilijarnog sustava.

Izbor antibiotika ovisi o stanju pacijenata i ustanovama zdravstvene ustanove. Obično je dovoljno imenovati ampicilin, ciprofloksacin ili pripravak cefalosporinskih serija. Vrijeme kolangiografije određuje se na temelju odgovora na antibiotike i stanja pacijenta. Uklanjanje kamenja obavlja se nakon endoskopske sfinkterotomije. Ako ne možete ukloniti kamenje, osigurati odljeva žuči kroz nasibilnu drenažu ili endoprotezu, bez obzira na to je li žučni mjehur uklonjen ili ne. Pitanja koja se odnose na kolecistektomiju opisana su u nastavku.

Multivarijantnim analize u mješovitoj skupini bolesnika podvrgnutih operaciji i minimalno invazivno liječenje su identificirani mogućnosti, u kombinaciji sa slabom ishod kolangitis: akutno zatajenje bubrega, povezane apsces ili cirozu, kolangitis protiv visokog tumora stenoze žučnog trakta ili nakon perkutane chrespechonochnoy biligrafiju ( CHCHHG), kolangitis i žene starije od 50 godina.

Kololecititisa bez kolangitisa

S kolektiolitikom bez cholangitisa, prikazana je planirana endoskopska kolangiografija, papilofosfinkterootomija, uklanjanje kamena i profilaktički antibiotici. Kamen se može ukloniti bez pribjegavanja papilosfinktomeraciji, najčešće s balonskom dilatacijom sfinktera. U 4-10% slučajeva razvija se pankreatitis. Očekuju se rezultati randomiziranih pokusa, koji do sada ukazuju na neobjašnjivost papilosfinktomeraja.

Bolest kamnika i akutni pankreatitis

Uzimajući u vater ampule, kamenje zajedničkog žučnog kanala može uzrokovati akutni pankreatitis. Rijetko dolaze do velikih dimenzija i obično prolaze kroz duodenum, nakon čega se upala smanjuje. Ako se kamenje krši u papila, simptomi pankreatitisa se povećavaju. Pancreatitis povezan s gallstones dijagnosticira promjene u funkcionalnim uzorcima jetre, posebno za povećanje transaminazne aktivnosti i ultrazvuka. Pokazano je da rani ERCP i papilosfinfinkterootomija s uklanjanjem kamena smanjuju broj kolangitisa i drugih komplikacija kod bolesnika s teškim pankreatitisom. Pitanja o vremenu ove intervencije i odabiru pacijenata trebaju daljnje proučavanje.

Žuti kit također može izazvati napad akutnog pankreatitisa.

Velika kamenja zajedničkog žučnog kanala

Nakon papilosfinktomeracije, kamenje veće od 15 mm u promjeru može biti teško ili nemoguće ukloniti standardnim košarom ili balonskim kateterom. I iako pojedinačni kamen odlazi samostalno, kirurg može primijeniti ovu ili onu alternativnu tehniku ovisno o njegovim sposobnostima i sklonostima.

Mehanički možete uništiti kamen, ali mogućnost uklanjanja fragmenata ovisi o njihovoj veličini i formi, kao io nacrtu košare. Uz nove modele košara, mehanička litotripsija je uspješna u 90% slučajeva.

Najjednostavniji način, posebno kod pacijenata sa visokim rizikom je uvođenje privremenog ili trajnog (za dekompresiju prije „otvorenom” ili endoskopskog revizija zajedničkog žučovoda) proteza. Rane komplikacije opažene su u 12% slučajeva, letalnost je 4%. Kasne komplikacije uključuju bilijarnu koliku, kolangitis i kolecistitis.

Ekstrakorporalni litotripsi udarnog vala može uništiti 70-90% velikih kamenaca zajedničkog žučnog kanala, nakon čega se u većini pacijenata konkretni dijelovi evakuiraju kroz sfinkterotomijsku rupu. Smrtnost u prvih 30 dana nakon postupka ne prelazi 1%.

Kamenje se može otopiti s metil butil eterom, iako je uvođenje lijeka putem sestrinske sonde povezano s određenim tehničkim poteškoćama.

Elektrohidraulički i laserski litotripsi kroz endoskop su u razvoju.

Uklanjanje kamenja kroz kanal T-oblika

Kroz kanal drenažne cijevi u obliku slova T, kamenje se može ukloniti u 77-96% pacijenata. U 2-4% slučajeva manipulacija je komplicirana cholangitisom, pankreatitisom, rupture kanala. Cijev u obliku slova T nakon operacije trebalo bi ostati 4-5 tjedana, tako da oko njega stvori vlaknasti kanal. Ova metoda uklanjanja kamena je dodatak endoskopskoj papilosfinktomeraciji i povećava njegovu učinkovitost na 75%. U starijih pacijenata, kao i s netolerancijom na drenažu u obliku slova T, nedovoljnim promjerom ili nepovoljnim smjerom njegovog kanala, izabrana je endoskopska tehnika.

Intrahepatsko kamenje

Kamenje intrahepatičnih kanala posebno su česte u nekim regijama, na primjer u Brazilu i Dalekom Istoku, gdje su uzrokovane parazitnim infestacijama. Također kamenje nastaju u bolesnika s kroničnom bilijarnoj opstrukciji zbog suženje biliodigestive anastomoza, primarni sklerozirajući kolangitis, ili caroli bolesti, a odnose se na vrste smeđe pigmenta kamenja. Dodavanje sekundarne infekcije dovodi do formiranja višestrukih apscesa jetre.

Perkutana transhepatička injekcija velikih promjera katetera, ako je potrebno u kombinaciji s "otvorenim" postupkom, omogućuje uklanjanje kamenja u 90% bolesnika, što u većini slučajeva dovodi do nestanka simptoma. Perkutana transhepatska kolangioskopija omogućuje uklanjanje kamenja intrahepatičnih kanala u više od 80% pacijenata. U 50% pacijenata sa stenovima žučnih kanala, kamenje se ponavlja.

Mirizijev sindrom

Povreda kamena u kanalu mjehura ili vratu žučnog mjehura može dovesti do djelomičnog zatvaranja običnog jetrenog kanala, što dovodi do razvoja rekurentnog kolangitisa. Zbog gnjavaže, može se formirati poruka sa zajedničkim hepatijskim kanalom.

Stanje se dijagnosticira endoskopskom ili perkutanom kolangiografijom. Kada ultrazvuk određuje kamenje izvan hepatičnog kanala. Liječenje se sastoji u uklanjanju žučnog mjehura, kanala mjehura i kamenja.

Hematobilia

Krvarenje u žučovoda može razviti nakon rada i biopsiju jetre kao komplikacija aneurizme jetrene arterije ili njenih grana, na unutrašnju i intrahepatičkih žučnih tumora, žučnih kamenaca, bolesti i helmintima infestacije apsces jetre, rijetko - varikozitete i portalne hipertenzije ponekad s primarnim karcinomom jetre. Trenutno, 40% jatrogenički prirode hemobilia (nakon biopsije jetre, perkutane biligrafiju chrespechonochnoy - CHCHHG i žučnog drenažu).

Postoje bolovi uzrokovani prolazom žučnih trakova, žutica, krvavog povraćanja i melene. Mala količina krvarenja može otkriti analizu izmeta za latentnu krv.

Kombinacija gastrointestinalnog krvarenja s žučničkom kolikom, žuticom, bolom ili opipljivom tvorbom u gornjem desnom kvadrantu trbuha čini se sjetiti se hemobiologije.

Kod ERCPH ili CHCHHG može se odrediti ugrušak u žučnim kanalima. Često hemorrhoid prestaje sama, u drugim slučajevima embolizacija pod kontrolom angiografije je prikazana. Ako se krvarenje i udovi žučnih stanica ne zaustave, može biti potrebna "otvorena" revizija i odvodnja zajedničkog žučnog kanala.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]