Delirij - uzroci i patogeneza

Uzroci delirija

Utvrđivanje uzroka delirija temelji se na kliničkoj interpretaciji dobivenih podataka. Glavne kategorije poremećaja koje se moraju isključiti uključuju infekcije, metaboličke i endokrine poremećaje, traumu, prehrambene ili egzogene utjecaje, neoplazme, učinke zlouporabe lijekova ili supstanci. DSM-IV identificira sljedeće kategorije stanja koja uzrokuju delirij: opće bolesti, intoksikacija ili apstinencijska kriza, delirij višestrukih etiologija, koji nastaje pod utjecajem nekoliko uzroka. Najčešće, razvoj delirija ovisi o kombinaciji mnogih provocirajućih čimbenika. Nisu svi uzroci delirija reverzibilni ili postaju poznati.

Delirij uzrokovan intoksikacijom ili odvikavanjem od psihoaktivnih tvari

Delirij uzrokovan intoksikacijom dijagnosticira se kada se pojavi kao posljedica unošenja lijeka ili druge kemijske tvari. Cilj liječenja je uklanjanje tvari iz tijela. Tvar koja uzrokuje delirij može se identificirati anamnezom, fizikalnim pregledom ili laboratorijskim testiranjem, poput toksikološkog probira. Poznavanje najčešćih sindroma intoksikacije može biti važno, jer će to omogućiti ciljanije laboratorijsko testiranje, posebno uključivanje testiranja na dodatne agense u program probira. Savjet se može dobiti od lokalnog centra za kontrolu trovanja, koji ima bazu podataka o reakcijama na najčešće lijekove, kemikalije i biljke. Nakon što se identificira sumnjivi agens koji uzrokuje delirij, može se započeti odgovarajuće liječenje. Postoje razvijene metode za liječenje predoziranja tvarima kao što su acetaminofen, aspirin, organska otapala, etilen glikol, opioidi, benzodiazepini, barbiturati i antikolinergici. Liječnik bi također trebao biti upoznat s najčešćim tvarima koje se zlouporabljavaju i mogu uzrokovati delirij. To uključuje kokain, fenciklidin, heroin, alkohol, dušikov oksid, speed, marihuanu i ecstasy. Delirij izazvan opioidima može se liječiti naloksonom, antagonistom opioidnih receptora. Učinak lijeka je često privremen i može uzrokovati simptome odvikavanja. Tijekom delirija ili intoksikacije, ovisnici o opioidima imaju povećan rizik od zaraze HIV-om putem zajedničkih igala ili spolnog odnosa.

Trovanje benzodiazepinima također može izazvati delirij. Uz potporne mjere, liječenje može uključivati antagonist benzodiazepinskih receptora flumenesil. Prilikom liječenja predoziranja benzodiazepinima, alkoholom ili opioidima važno je izbjeći razvoj simptoma odvikavanja, koji sami po sebi mogu izazvati delirij. Liječenje treba uključivati kontroliranu detoksikaciju kako bi se spriječilo pogoršanje delirija ili čak smrt, što može biti povezano s razvojem simptoma odvikavanja.

Kod odvikavanja od alkohola i benzodiazepina, lijek koji je uzrokovao delirij zamjenjuje se benzodiazepinom, a doza se postupno smanjuje. Dozu benzodiazepina treba dovesti do razine koja sprječava hiperaktivnost autonomnog živčanog sustava. Osim toga, kod odvikavanja od alkohola, pacijentu treba propisati tiamin, folnu kiselinu i multivitamine. Detoksikacija od benzodiazepina često se provodi sporije od detoksikacije od alkohola. Sindrom odvikavanja od opioida manifestira se simptomima sličnim gripi i može biti popraćen delirijem. U tom slučaju pribjegavaju postupnom ukidanju opioida ili njegovoj zamjeni dugodjelujućim opioidom, poput metadona. Liječenje ovisnosti o psihoaktivnim tvarima uključuje i mjere koje nisu povezane s drogama. Primjer je program od 12 koraka koji koriste Anonimni alkoholičari i Anonimni narkomani.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Patogeneza delirija

Iako je delirij prvi put opisan u medicinskoj literaturi prije najmanje 2500 godina, patogeneza ovog sindroma ostaje nejasna, iako postoji nekoliko teorija o njegovom podrijetlu.

Neurokemijske promjene

Budući da je kolinergički sustav uključen u pažnju, budnost, pamćenje i spavanje uzrokovano brzim pokretima očiju, smanjenje njegove aktivnosti može biti faktor u patogenezi delirija. Štoviše, pokazalo se da antikolinergici slabe pamćenje i koncentraciju te mogu uzrokovati delirij, pri čemu im se serumske razine povećavaju tijekom delirija, a smanjuju tijekom njegovog povlačenja. Primjena atropina laboratorijskim životinjama uzrokuje promjene u ponašanju i EEG-u, što ukazuje na važnu ulogu kolinergičkog sustava u razvoju delirija. Kognitivno oštećenje uzrokovano antikolinergicima može se ublažiti inhibitorima acetilkolinesteraze - fizostigminom, donepezilom ili ENA-713.

Dopaminergički sustav također može igrati ulogu u patogenezi delirija. Neuroleptici blokiraju aktivnost dopaminergičkog sustava i smanjuju simptome delirija. Lijekovi koji pojačavaju dopaminergičku aktivnost, poput levodope, bupropiona i amantadina, mogu uzrokovati delirij kao nuspojavu. Hipoksija, koja također može uzrokovati delirij, povećava izvanstanične razine dopamina.

U cerebrospinalnoj tekućini, razina somatostatinu slične reaktivnosti i beta-endorfina kod pacijenata s delirijem bila je niža nego kod zdravih osoba iste dobi. Ovo smanjenje koncentracije proteina trajalo je i sljedeće godine. Međutim, budući da su ti pacijenti imali određeni stupanj demencije, ovaj faktor može biti uzrok smanjenja razine beta-endorfina i somatostatina u cerebrospinalnoj tekućini.

Oštećenje neurona

Promjene u oksidativnom metabolizmu mogu rezultirati oštećenjem neurona. U jednom izvješću, EEG promjene povezane s delirijem regresirale su kod pacijenata s hipoksijom tijekom liječenja kisikom, kod pacijenata s hipoglikemijom nakon primjene glukoze i kod pacijenata s anemijom nakon transfuzije krvi. Naknadne studije nisu izravno ispitivale procese oksidativnog metabolizma u deliriju. Hipoksija i hipoksemija smanjuju sintezu i oslobađanje acetilkolina, što može objasniti povezanost promjena u oksidativnom metabolizmu s delirijem.

Promjene u prijenosu glutamata u mozgu mogu dovesti do razvoja apoptoze i oštećenja neurona. Dakle, prekomjerna aktivacija NMDA receptora uzrokuje staničnu smrt, a fenciklidin može uzrokovati delirij blokiranjem tih receptora. Ketamin, koji također blokira NMDA receptore, utječe na razinu svijesti. U budućnosti bi se agonisti glutamatnih NMDA receptora mogli koristiti za liječenje delirija.

Oštećenje krvno-moždane barijere također može dovesti do oštećenja neurona i delirija. Intraventrikularna primjena interleukina-1 eksperimentalnim životinjama rezultirala je razvojem kliničkih i EEG manifestacija delirija. Delirij se često javlja kod pacijenata koji se podvrgavaju kemoterapiji interleukinom-2, limfokinima aktiviranim stanicama ubojicama ili alfa interferonom. Mehanizam razvoja delirija vjerojatno je povezan s oštećenjem kapilarnog endotela i krvno-moždane barijere.

Proučavanje mehanizama razvoja delirija kod hepatičke encefalopatije moglo bi pomoći u razjašnjavanju patogeneze ovog stanja. Oni uključuju nakupljanje nemetaboliziranog amonijaka, proizvodnju lažnih neurotransmitera, aktivaciju GABA receptora, promjene u cerebralnom metabolizmu i aktivnosti Na+/K+/ATPaze. Taloženje mangana u bazalnim ganglijima, nedostatak cinka i promjene u aktivnosti enzima ciklusa uree također mogu igrati ulogu. Najučinkovitiji pristup liječenju hepatičke encefalopatije je poboljšanje metabolizma amonijaka ili smanjenje njegove proizvodnje.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]