Apscesi kod odraslih i djece: tipični, atipični, jednostavni i složeni

Događa se da osoba na određeni trenutak izgubi svijest bez ikakvog razloga - u pravilu je to češće u djetinjstvu i naziva se "odsutnost". Izvana izgleda kao privremeno zamrznuto stanje s "praznim" izgledom. Odsutnost se smatra blagim oblikom epileptičkog napadaja: takvo stanje se ne može zanemariti, jer je prepuno prilično negativnih posljedica.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologija

O absenciji se prvi put raspravljalo u 17. i 18. stoljeću. Izraz doslovno preveden s francuskog znači "odsutnost", što znači privremeni gubitak svijesti kod pacijenta. Neurolozi također koriste dodatni izraz vezan uz absenciju - "petit mal", što se prevodi kao "mala bolest".

Absancija je vrsta generalizirane epilepsije i najčešće se javlja kod pedijatrijskih pacijenata, uglavnom u dobi od 4 do 7 godina, ponekad u dobi od 2 do 8 godina. Kod mnoge djece gubitak svijesti javlja se u kombinaciji s drugim vrstama epileptičkih manifestacija.

Djevojčice češće obolijevaju, ali bolest se može javiti i kod dječaka.

Prema statistikama, absens se javlja kod 20% svih dijagnosticiranih epilepsija u djetinjstvu.

Ako je absans dominantan klinički simptom, pacijentu se dijagnosticira absansna epilepsija.

Odrasli obolijevaju mnogo rjeđe - samo u 5% slučajeva.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Uzroci izostanci

Osnovnim uzrokom odsutnosti smatra se kršenje ravnoteže inhibitornih i ekscitacijskih procesa u živčanim stanicama moždane kore. Ovisno o tome, odsutnost može biti dvije vrste:

• Sekundarni nedostatak uzrokovan je čimbenicima koji mijenjaju biološko-električnu aktivnost. Ti čimbenici mogu biti upalni procesi (apsces, encefalitis), tumorski procesi. U takvoj situaciji, nedostatak postaje simptom temeljne patologije.
• Idiopatska apsanca je bolest nejasne etiologije. Vjerojatno je takva patologija nasljedna, što pokazuju obiteljske epizode bolesti. Idiopatska apsanca se obično manifestira u razdoblju od 4 do 10 godina.

Unatoč činjenici da se apsansi smatraju genetski određenim patologijama, nijanse nasljeđivanja i uključenost gena trenutno ostaju nepoznate.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Faktori rizika

Spontane apsansne napadaje mogu se pojaviti ako je prisutan jedan od sljedećih faktora rizika:

• nasljednost, prema vrsti kromosomske aberacije;
• problemi koji nastaju tijekom trudnoće i poroda (gladovanje kisikom, dugotrajna intoksikacija, infekcije, traume tijekom poroda);
• neurointoksikacije i infekcije;
• ozljede glave;
• teška iscrpljenost tijela;
• jake hormonalne promjene;
• metabolički poremećaji, degenerativni procesi koji utječu na moždano tkivo;
• tumorski procesi u mozgu.

U većini slučajeva, ponavljanje napadaja također je povezano s utjecajem određenog faktora. Takav faktor može biti bljesak svjetlosti, često treperenje epizoda, pretjerana živčana napetost, oštar prisilni protok zraka itd.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Patogeneza

Mehanizam kojim se razvija odsutnost još nije precizno utvrđen. Znanstvenici su proveli prilično velik broj različitih studija o ovom pitanju i utvrdili da korteks i talamus, kao i inhibitorni i ekscitacijski transmiteri, igraju određenu ulogu u razvoju bolesti.

Moguće je da su patogenetska osnova genetski određene abnormalne sposobnosti živčanih stanica. Stručnjaci smatraju da se absens razvija s dominacijom blokirajuće aktivnosti. To je glavna razlika između absensa i konvulzivnog paroksizma, koji je rezultat pretjeranog uzbuđenja.

Hiperinhibitorna aktivacija korteksa može nastati kao kompenzacijski mehanizam za suzbijanje nastale bolne ekscitacije.

Razvoj odsutnosti kod djeteta i prevladavajući nestanak problema kako ono odrasta ukazuje na vezu između patologije i stupnja zrelosti mozga.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Simptomi izostanci

Absencija se obično razvija bez ikakvih prethodnika, na pozadini apsolutno povoljnog stanja. Napad je spontan, ne može se unaprijed predvidjeti ili izračunati.

Samo u izoliranim slučajevima pacijenti primjećuju prve znakove nadolazećeg paroksizma. To uključuje iznenadnu glavobolju i mučninu, pojačano znojenje i ubrzan rad srca. U nekim slučajevima, rodbina primjećuje da se neposredno prije napada dijete može ponašati neobjašnjivo - na primjer, javlja se nemotivirana razdražljivost ili hirovitost. U izoliranim slučajevima pojavljuju se slušne, zvučne ili okusne halucinacije.

Ali, kao što smo već napomenuli, prvi znakovi se ne primjećuju kod svih pacijenata. Obično se u svim slučajevima nalaze uobičajeni simptomi:

• Napad se razvija naglo i završava na isti način. Pacijent kao da se "zamrzava"; izvana to može nalikovati "zamišljenosti", bez ikakve reakcije na poziv ili druge nadražujuće čimbenike. Trajanje paroksizma je u prosjeku 12-14 sekundi, nakon čega se pacijent osvijesti, kao da se ništa nije dogodilo. Nakon napadaja ne javlja se ni slabost ni pospanost.
• Ako pacijent pati od složenog tijeka odsutnosti, tada "isključivanje" može biti popraćeno toničkom komponentom. Može izgledati ovako: pacijent naglo stane, ako je nešto bilo u njegovim rukama - ispadne, glava padne unatrag. Osoba prevrće očima, ponekad ispušta ponovljene zvukove ili mljacka usnama (tzv. automatizmi).

Napadi odsutnosti ponavljaju se s različitom učestalošću - od 6-9 dnevno do nekoliko stotina puta - uglavnom u stanju budnosti (tijekom dana).

Izostanak noću smatra se rijetkim, ali je moguća njegova pojava tijekom faze sporog sna. Paroksizam je gotovo nemoguće primijetiti izvana. Međutim, ako se na pacijenta pričvrste posebni senzori koji očitavaju živčane impulse, tada se mogu otkriti odgovarajući patološki znakovi.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Izostanci kod odraslih

Apsansi se kod odraslih razvijaju mnogo rjeđe nego kod djece - samo u 5% slučajeva. Liječnici povezuju pojavu ovog problema s nedostatkom potrebne terapije u ranijoj dobi - na primjer, kada je pacijent bio tinejdžer.

Trajanje paroksizma kod odraslih pacijenata je nekoliko sekundi, pa se napad možda neće primijetiti izvana. U medicini se to naziva "manji izostanci" kada napad traje samo nekoliko sekundi i rijetko se ponavlja. Međutim, poteškoća je u tome što se gubitak svijesti može dogoditi tijekom vožnje automobila ili pri radu s opasnim uređajima i mehanizmima. Osoba se može "isključiti" dok pliva u bazenu ili u nekoj drugoj potencijalno opasnoj situaciji.

Kod odraslih bolest može biti popraćena tremorom gornjeg dijela tijela i glave, što često dovodi do poremećaja motoričke koordinacije. Međutim, najčešće napadaj nema nikakve specifične simptome: nema konvulzija ili mioklonusa očnih kapaka, pacijent se jednostavno na određeno vrijeme "isključi", obustavi svoju aktivnost, "zamrzne".

Ako pitate pacijenta što se dogodilo tijekom tih nekoliko sekundi napadaja, osoba neće moći ništa odgovoriti, budući da mu je svijest bila isključena tijekom tog razdoblja.

[ 33 ], [ 34 ]

Izostanci kod djece

U djetinjstvu se češće otkriva apsansna epilepsija, što je povezano s vrstama idiopatske epilepsije. Ovaj oblik je pretežno nasljedan (u oko 2/3 pacijenata).

Izostanci u djetinjstvu javljaju se uglavnom kod djevojčica u dobi od dvije do osam godina. Prognoza za takvu bolest obično je povoljna i benigna: bolest traje oko šest godina i završava ili potpunim oporavkom ili dugotrajnom stabilnom remisijom (do dvadeset godina). Glavni uvjet za pozitivan ishod je pravovremeno otkrivanje i liječenje.

Treba napomenuti da roditelji ne obraćaju uvijek pažnju na prisutnost napadaja - često oni jednostavno ostanu nezapaženi. Izostanci kod dojenčadi su posebno neprimjetni - takvi napadi traju ne više od nekoliko sekundi i nisu popraćeni nikakvim posebnim simptomima.

Ovisno o dobnoj kategoriji u kojoj se izostanak prvi put otkrije, bolest se dijeli na dječju (ispod sedam godina) i juvenilnu (adolescenciju).

Međunarodna komisija ILAE identificirala je četiri sindroma u djetinjstvu kod kojih se izostanci opažaju u različitim fazama:

• apsansna epilepsija u djetinjstvu;
• juvenilna apsansna epilepsija;
• juvenilna mioklonička epilepsija;
• mioklonička apsansna epilepsija.

Nedavno je predloženo da se u klasifikacijski popis uključe i drugi sindromi praćeni tipičnom odsutnošću:

• mioklonus očnih kapaka s odsutnostima;
• perioralna apsansna epilepsija;
• epilepsija osjetljiva na podražaje i apsans.

Atipični paroksizmi mogu se primijetiti kod pacijenata s Lennox-Gastautovim sindromom, sindromom kontinuirane aktivnosti šiljastih valova tijekom sporovalnog sna.

[ 35 ]

Obrasci

Absansi imaju niz varijanti, ovisno o tijeku, stadiju, obliku osnovne bolesti, prisutnim simptomima itd. Prije svega, bolest se dijeli na dvije osnovne vrste:

• tipični izostanci (nazivaju se i jednostavni);
• atipične apsanse (tzv. kompleksne).

Jednostavni apsansi su kratkotrajni, naglo nastali i završivši napadi koji se javljaju bez ikakve značajne promjene mišićnog tonusa.

Složene apsanse najčešće se javljaju u djetinjstvu, na pozadini poremećenog mentalnog razvoja, a prati ih simptomatska epilepsija. Tijekom paroksizma postoji prilično jaka hiper- ili hipotonija mišića, što je također naznačeno u klasifikaciji bolesti. Neki stručnjaci pri opisu složenih paroksizma koriste termin "generalizirane apsanse", što ukazuje na to da je bolest praćena generaliziranim mioklonusom.

Prema stupnju promjene mišićnog tonusa, razlikuju se:

• atonični odsutnosti;
• akinetički odsutnosti;
• miokloničke apsanse.

Navedena stanja su složeni odsutnosti: lako se prepoznaju po motoričkim karakteristikama povezanim s promjenama mišićnog tonusa. Atonični paroksizam manifestira se kao smanjeni mišićni tonus: to je uočljivo po spuštanju ruku i glave. Ako je pacijent sjedio na stolici, doslovno može "skliznuti" s nje. Kod akinetičkog paroksizma, stojeći pacijent naglo pada. Mogu se uočiti pokreti fleksije ili ekstenzije u udovima, zabacivanje glave unatrag, savijanje tijela. Kod miokloničke odsutnosti prisutne su tipične mišićne kontrakcije s malom motoričkom amplitudom - tzv. trzanje. Često se primjećuju mišićne kontrakcije brade, očnih kapaka, usana. Trzanje se javlja simetrično ili asimetrično.

Komplikacije i posljedice

Kod većine pacijenata tipične manifestacije absancije nestaju do otprilike 18-20 godina života. I samo u nekim slučajevima bolest degenerira u grand mal napadaj - kod takvih pacijenata problem traje dugo ili ostaje doživotno.

Prijelaz u statusno stanje javlja se u 30% slučajeva. Status traje od oko 2 do 8 sati, rjeđe - nekoliko dana. Znakovi takve komplikacije su zbunjenost svijesti, različiti stupnjevi dezorijentacije, neadekvatno ponašanje (uz očuvane pokrete i koordinaciju). Govorna aktivnost je također poremećena: pacijent izgovara uglavnom jednostavne riječi i fraze, poput "da", "ne", "ne znam".

Stručnjaci ističu nekoliko znakova koji ukazuju na pozitivnu tendenciju odsutnosti:

• rani početak bolesti (između četiri i osam godina) s normalnom razinom razvoja inteligencije;
• odsutnost drugih paroksizmalnih stanja;
• pozitivne promjene tijekom monoterapije jednim antikonvulzivnim lijekom;
• nepromijenjeni EEG obrazac (tipični generalizirani šiljasto-valni kompleksi se ne računaju).

Atipični odsutnosti slabo reagiraju na liječenje, pa posljedice takvih bolesti ovise o tijeku osnovne patologije.

Tijekom razdoblja napadaja mogu se primijetiti poteškoće sa socijalizacijom: pojavu napadaja i stupanj njihove manifestacije teško je predvidjeti. Vjerojatnost ozljede tijekom paroksizma nije isključena. Stoga pacijenti često doživljavaju padove, ozljede glave, prijelome.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Dijagnostika izostanci

Glavni dijagnostički postupak koji omogućuje potvrdu odsutnosti je procjena električne aktivnosti mozga ili elektroencefalografija. EEG je vrlo osjetljiva istraživačka metoda koja ukazuje na minimalne funkcionalne promjene u moždanoj kori i dubokim strukturama. EEG nema alternativu: čak se ni dobro poznati dijagnostički postupci PET (dvofotonska emisijska tomografija) i fMRI ( funkcionalna magnetska rezonancija ) ne mogu usporediti s ovom metodom u smislu sadržaja informacija.

Druge metode se koriste samo ako je iz nekog razloga nemoguće provesti EEG:

• magnetska rezonancija;
• kompjuterizirana tomografija;
• pozitronska emisijska tomografija;
• emisijska tomografija jednog fotona.

Navedeni dijagnostički postupci pomažu u registraciji strukturnih promjena u mozgu - na primjer, traumatskih ozljeda, hematoma, tumorskih procesa. Međutim, ove studije ne pružaju informacije o aktivnosti moždanih struktura.

Elektroencefalografija može pokazati karakterističnu značajku tipičnog absansnog napadaja: oštećena svijest korelira s generaliziranom aktivnošću šiljastih i polišiljastih valova (frekvencija pražnjenja 3-4, rjeđe 2,5-3 Hz).

U atipičnoj odsutnosti, EEG pokazuje sporovalne ekscitacije - manje od 2,5 Hz. Pražnjenja karakterizira heterogenost, skokovi i asimetrija vrhova.

[ 41 ], [ 42 ]

Diferencijalna dijagnoza

Absans se razlikuje od drugih vrsta epilepsije, gdje je kratkotrajni gubitak svijesti samo jedan od vodećih simptoma. Na primjer, tipični absansi se razlikuju od složenih fokalnih napadaja.

	Napadaji fokalne epilepsije	Tipična odsutnost
Prethodna aura	Svugdje.	Odsutan.
Trajanje	Uglavnom više od minute.	5-20 sekundi.
Učinci hiperventilacije	U izoliranim slučajevima.	Svugdje.
Fotosenzitivnost	U izoliranim slučajevima.	U mnogim slučajevima.
Gubitak svijesti	Obično duboko.	Moguće su varijacije ovisno o struji.
Pojava automatizama	Gotovo uvijek zahvaća jednu stranu trupa i uda.	Blago, bez zahvaćenosti trupa i udova.
Pojava ambulantnih automatizama	Svugdje.	Samo u slučaju odsutnosti.
Pojava kloničkih napadaja	U rijetkim slučajevima, jednostrano, kao kraj napada.	Često, bilateralno, blizu usne šupljine i očnih kapaka.
Nema grčeva	U izoliranim slučajevima.	Sasvim je moguće.
Postiktalni simptomi	U gotovo svim slučajevima: konfuzija, amnezija, disfazija.	Odsutan.

Paroksizmi fokalne epilepsije karakterizirani su kombiniranim motoričkim automatizmima, halucinatornim stanjima i bogatim postiktalnim kliničkim simptomima.

Odsutnost ili zamišljenost?

Mnogi roditelji isprva ne mogu prepoznati razliku: ima li dijete stvarno apsenciju ili beba samo razmišlja nekoliko sekundi? Kako možete znati je li napadaj stvaran?

U takvoj situaciji liječnici savjetuju glasno kucanje ili pljeskanje rukama. Ako se dijete okrene na zvuk, to znači da govorimo o lažnoj odsutnosti ili banalnoj "zamišljenosti". Na ovo pitanje može se točno odgovoriti tek nakon provođenja dijagnostičkog EEG-a.

Liječenje izostanci

Liječenje absansa je prilično komplicirano, prvenstveno zato što tijelo periodično razvija otpornost. Stoga pristup terapiji treba biti individualan i diferenciran: antikonvulzivi se propisuju u skladu s vrstom i etiologijom napadaja.

• U tipičnim izostancima, monoterapija je prihvatljiva, korištenjem etosuksimida, valproične kiseline. Predloženi lijekovi pokazuju učinak kod više od 70% pacijenata. U razvoju rezistencije, monoterapija se kombinira s lamotriginom, u malim dozama.
• U idiopatskim slučajevima absansa koristi se monoterapija antikonvulzivima, koji su aktivni protiv svih vrsta napadaja. U pravilu se koriste derivati levetiracetama ili valproične kiseline - takvi lijekovi su jednako učinkoviti i kod absansa i kod miokloničkih ili toničko-kloničkih paroksizma. Ako postoji kombinacija absansa i toničko-kloničkih napadaja, tada je prikladno propisati Lamotrigin.
• U atipičnoj odsutnosti, monoterapija se provodi valproičnom kiselinom, lamotriginom, fenitoinom. Ponekad je potrebno spojiti steroidne lijekove. Nepoželjno je koristiti tiagabin, karbamazepin, fenobarbital zbog vjerojatnosti pojačanja simptoma.
• Ako je monoterapija neučinkovita, propisuje se niz lijekova. U pravilu se antikonvulzivni lijekovi kombiniraju jedni s drugima, uzimajući u obzir individualne karakteristike pacijenta i bolesti.

Doza odabranog antikonvulzivnog lijeka postupno se smanjuje, sve do njegovog prekida, ali samo u slučaju stabilne remisije tijekom 2-3 godine. Ako se otkriju ponovljene epizode epilepsije, tada se liječi temeljna patologija, uz simptomatsku terapiju.

Ako je zahvaćena kognitivna strana, tada je u liječenje svakako uključen psiholog.

Pomoć s izostancima

Odsutnost je kratkotrajna depresija svijesti, a razvija se nepredvidivo. Vjeruje se da u većini slučajeva takvi trenuci prolaze gotovo nezapaženo od strane drugih, jer napad traje ne više od nekoliko sekundi.

Absencija se manifestira kao kratka pauza u motoričkoj i govornoj aktivnosti. Uglavnom, pacijentu ne treba nikakva specifična pomoć. Jedino na što se treba usredotočiti je osiguranje pacijentove sigurnosti. Ni u kojem slučaju osoba ne smije biti ostavljena sama dok se svijest potpuno ne vrati.

Je li moguće odvratiti dijete od napadaja zbog odsutnosti?

Postoji nešto poput lažne odsutnosti - to je "zamrzavanje", "petlja" na jednoj točki, koja nestaje ako se pacijenta pozove, dodirne ili jednostavno oštro pljesne. Prava odsutnost se ne može zaustaviti takvim mjerama, pa se vjeruje da neće biti moguće odvratiti osobu od pravog napada.

Također je nemoguće spriječiti napad, jer obično počinje iznenada i nepredvidivo.

Budući da odsutnost ne traje dugo, ne biste trebali pokušavati ni na koji način utjecati na pacijenta - napad će završiti sam od sebe, baš kao što je i započeo.

Prevencija

Potpuna prevencija izostanaka sastoji se u uklanjanju svih trenutaka koji mogu izazvati napad. Stoga je potrebno unaprijed spriječiti razvoj stresa, psihoemocionalnih situacija, strahova. Pojavu sukoba i sporova treba svesti na minimum.

Također nije manje važno provoditi manje vremena gledajući televiziju ili računalo. Umjesto toga, trebali biste se više odmarati (aktivan odmor je dobrodošao), dobro se naspavati.

Osim toga, potrebno je voditi brigu o svom zdravlju i sprječavati ozljede i upalne procese.

Ne postoji specifična prevencija za izostanke.

[ 43 ], [ 44 ]

Prognoza

Absencije se smatraju benignim patologijama, budući da 80% pacijenata s vremenom doživljava stabilnu remisiju - naravno, ako je pacijent pravovremeno primio medicinsku pomoć i završio cijeli tijek liječenja.

U nekim slučajevima, pojedinačni napadi se ponavljaju u starijoj dobi. Ovo stanje zahtijeva dodatno liječenje protiv recidiva, uz poštivanje pravila osobne sigurnosti. Dok se napadi potpuno ne zaustave, takve osobe nemaju pravo voziti automobil ili raditi s bilo kakvim mehanizmima.

Što se tiče općeg razvoja djece koja pate od izostanaka, on se ne razlikuje od razvoja njihovih ostalih vršnjaka. Naravno, u nekim slučajevima postoji nedostatak fizičkog ili intelektualnog razvoja, ali to su samo izolirani slučajevi i to samo pod uvjetom malignog tijeka bolesti.

Ipak, ne smijemo zaboraviti da česti ponovljeni napadi mogu dovesti do određenih problema s djetetovom koncentracijom. Dijete koje pati može postati povučeno, nepažljivo, a to će prije ili kasnije utjecati na kvalitetu njegovog učenja. Stoga bi djeca s dijagnozom "izostanka" trebala biti pod nadzorom ne samo liječnika, već i učitelja i odgajatelja.

[ 45 ], [ 46 ]