Doppler analiza arterija donjih ekstremiteta

Kod zdravih osoba, lokacija UPA, OBA i SCA određen je kod svih pregledanih osoba. U slučaju oštećenja krvnih žila, signali protoka krvi nisu dobiveni u UPA kod 1,7% pregledanih osoba, u OBA - kod 2,6%, u SCA - kod 3,7%, što je kod 96% pregledanih osoba bila posljedica okluzije krvne žile u proučavanom području, što je potvrđeno podacima angiografije. Signali iz jedne od arterija: PBA ili PBA (ATS) - nisu dobiveni kod 1,8% zdravih osoba, a kod pacijenata se učestalost lokacije arterija potkoljenice naglo smanjila ovisno o prevalenciji lezije.

Normalno, arterijski signal je kratak i trokomponentan. Početni zvuk je glasan i visoke frekvencije, a dva sljedeća imaju nižu glasnoću i niži tonalitet. Promjene u zvučnim karakteristikama signala protoka krvi iznad zone stenoze povezane su s povećanjem brzine protoka krvi kroz suženu zonu i s pratećom turbulencijom. Kako se stenoza povećava, mijenjaju se karakteristike Dopplerovog signala: frekvencija se smanjuje, trajanje se povećava, a trokomponentna struktura nestaje. U slučaju okluzije, promjene su iste kao i kod teške stenoze, ali su izraženije, signali imaju još niži tonalitet i nastavljaju se tijekom cijelog srčanog ciklusa.

Auskultatorna analiza Dopplerovih signala protoka krvi početna je faza ultrazvučnog pregleda i, uz određeno iskustvo, pruža dobru priliku za lociranje krvnih žila i razlikovanje normalnih i patoloških signala protoka krvi. Metoda je od posebne važnosti pri korištenju ultrazvučnih stetoskopa koji nemaju uređaje za snimanje.

Evaluacija Dopplerovih krivulja brzine protoka krvi u arterijama donjih ekstremiteta

Registracija Dopplerovih signala protoka krvi u obliku analognih krivulja brzine (Dopplerogram) omogućuje provođenje kvalitativne i kvantitativne analize brzine protoka krvi u proučavanim žilama.

[ 1 ], [ 2 ]

Kvalitativna analiza Dopplerovih krivulja brzine protoka krvi

Normalna krivulja perifernog arterijskog protoka krvi, kao i auskultatorni signal, sastoji se od tri komponente:

1. najveće odstupanje u sistoli zbog izravnog protoka krvi;
2. obrnuti protok krvi u ranoj dijastoli povezan s arterijskim refluksom zbog visokog perifernog otpora;
3. odstupanje u kasnoj dijastoli uzrokovano protokom krvi prema naprijed zbog elastičnosti arterijskih stijenki.

Kako stenotička bolest napreduje, oblik pulsnog vala se mijenja, transformirajući iz glavnog tipa u kolateralni tip. Glavni kriteriji za poremećaj oblika vala su nestanak komponente obrnutog protoka krvi, otupljivanje vrha brzine i produljenje vremena porasta i pada brzine pulsnog vala.

Normalno, sve krivulje karakterizira strmi uspon i pad, oštar vrh prve komponente i izražen val obrnutog protoka krvi. U slučaju okluzije SFA, deformacija dopplerograma detektira se s razine SCA, a u slučaju okluzije OPA, kolateralni tip krivulje bilježi se na svim lokacijama.

Kvantitativna i semikvantitativna analiza Dopplerovih krivulja brzine protoka krvi u arterijama donjih ekstremiteta

Kvantitativna evaluacija dopplerograma može se provesti na temelju analize analognih krivulja brzine protoka krvi i spektrogramskih podataka dopplerovih signala protoka krvi u stvarnom vremenu. U kvantitativnoj evaluaciji analiziraju se amplitudni i vremenski parametri dopplerograma, a u polukvantitativnoj evaluaciji analiziraju se njegovi izračunati indeksi. Međutim, zbog prisutnosti čimbenika koji mijenjaju oblik dopplerove krivulje brzine, postoje problemi povezani s interpretacijom i kvantitativnom evaluacijom dopplerograma. Dakle, amplituda krivulje ovisi o položaju senzora i njegovom kutu nagiba u odnosu na os protoka krvi, dubini prodiranja ultrazvuka u tkivo, udaljenosti senzora od glavnog područja suženja, postavci pojačanja, pozadinskim smetnjama, superpoziciji venskih šumova itd. Ako ultrazvučna zraka djelomično (ne duž cijele osi) presijeca krvnu žilu i, posebno ako je usmjerena prema osi krvne žile pod kutom koji se približava 90 ^e, dobivaju se pogrešni rezultati. U tom smislu, brojni istraživači predložili su (kao poželjniju) semikvantitativnu metodu procjene dopplerograma - izračun omjera koji karakteriziraju oblik vala i predstavljaju relativne indekse (na primjer, indeks pulsacije, faktor dampinga), na čiju vrijednost ne utječu gore navedeni čimbenici. Međutim, brojni autori kritiziraju ovu metodu, dajući prednost kvantitativnoj procjeni signala protoka krvi na temelju podataka spektralne analize; drugi istraživači povezuju pouzdanost neinvazivne procjene vaskularnog oštećenja samo s dupleks skeniranjem, u kojem se određivanje i analiza signala protoka krvi provodi u vizualiziranom dijelu vaskularnog sustava.

Istovremeno, postoji niz situacija kada je jedina moguća i dijagnostički značajna neinvazivna metoda za procjenu vaskularnog oštećenja analiza oblika i kvantitativna procjena dopplerograma: kada su mogućnosti mjerenja SVD-a ograničene kada je nemoguće primijeniti manžetu u položaju proksimalno od senzora, kada se mjesto primjene manžete podudara s kirurškom ranom, pri procjeni stanja ilijakalnih arterija, a također i kada se utvrdi lažno visok SVD u žilama koje su nestlačive kao posljedica kalcifikacije ili skleroze arterijske stijenke, unatoč prisutnosti arterijske bolesti. Prema prikladnom izrazu J. Yao i suradnika, snimanje pulsnog vala perifernih arterija omogućuje prepoznavanje ishemije udova, slično kao što se EKG koristi za dijagnosticiranje ishemije miokarda.

Spektralna analiza Dopplerovih signala protoka krvi

Spektralna analiza Dopplerovih signala protoka krvi postala je široko rasprostranjena u radu s kontinuiranim Dopplerovim sustavima za procjenu okluzivnih lezija ekstrakranijalnih dijelova karotidnog bazena, kada se područje istraživanja nalazi u neposrednoj blizini lokacije senzora i moguće je pregledati krvne žile duž njihove duljine.

Dostupnost perifernih arterija za lociranje protoka krvi samo na određenim točkama gdje su najbliže površini tijela i različiti stupnjevi udaljenosti glavnih mjesta lezije od točke pregleda smanjuju vrijednost spektralne analize za procjenu perifernih lezija. Dakle, prema podacima, snimanje Dopplerovih spektralnih signala više od 1 cm distalno od glavnog mjesta lezije dijagnostički je beznačajno i praktički se ne razlikuje od Dopplerovih signala snimljenih proksimalno od mjesta stenoze. Dopplerovi signalni spektri protoka krvi u zajedničkim femoralnim arterijama s 50% monofokalnom stenozom ilijakalnih arterija različitih lokacija - ne postoji korelacija između podataka spektralne analize i stupnja stenoze: spektralno širenje (SB) - glavni pokazatelj stenoze koji karakterizira profil turbulentnog protoka - uvelike varira - od 19 do 69%. Razlog tako širokog raspona vrijednosti SB s istim stupnjem suženja postaje jasan ako se prisjetimo sheme pojave turbulencije protoka. U žili je protok krvi laminaran. Smanjenje presjeka tijekom stenoze dovodi do povećanja brzine protoka. Kada se, nakon suženja, žila naglo proširi, opaža se "odvajanje toka", kretanje na stijenkama se usporava, dolazi do obrnutog toka i stvara se turbulencija. Tada tok ponovno dobiva laminarni karakter. Stoga je spektar dobiven odmah nakon suženja žile i sa spektralnim širenjem od 69% jedini dijagnostički značajan u ovom slučaju.

Maksimalni pomak Dopplerove frekvencije u sistoli, koji određuje brzinu protoka krvi, povećava se sa stenozom, a smanjuje s okluzijom. Indeks vaskularnog otpora smanjivao se s prijelazom iz stenoze u okluziju, a spektralno širenje povećavalo se. Najveće promjene uočene su za indeks pulsacije s prijelazom iz normale u okluziju.

Komparativna evaluacija podataka spektralne analize Dopplerovih signala protoka krvi i analognih krivulja brzine pokazala je da su najosjetljiviji znakovi razvoja okluzivne bolesti: smanjenje ili nestanak vala obrnutog protoka krvi, povećanje A/D omjera (uglavnom zbog produljenja faze usporavanja), smanjenje IP _GK i pojava DF < 1. Dakle, obrnuti protok krvi u OBA nije bio prisutan kod svih pacijenata s okluzijom i stenozom ilijakalne arterije > 75%. Međutim, kod okluzije SFA, uočili smo obrnuti protok krvi u arterijama potkoljenice kod 14% pacijenata i u poplitealnoj arteriji kod 4,3% pacijenata. Slična opažanja opisali su M. Hirai i W. Schoop. Najindikativniji i stoga najčešće korišten indeks okluzivne bolesti je Goessling-Kingov pulsacijski indeks - IP _GK. Promjene IP _GK u normi i u proksimalnim lezijama jednog segmenta izražene su u povećanju vrijednosti IP _u distalnom smjeru; Vrijednost IP _ecoBA u normi bila je najviša, u prosjeku 8,45 ± 3,71, a pojedinačne varijacije bile su unutar 5,6-17,2. IP _GK značajno se smanjio s okluzijom i naglo pao sa stenozom. Zabilježili smo smanjenje IP _ecoBA u usporedbi s normom s okluzijom SFA, a distalnije smještena lezija arterija noge nije utjecala na ovaj pokazatelj. Dobiveni podaci u skladu su s rezultatima drugih autora koji su pokazali ovisnost IP _GK i o proksimalnim i o distalnim lezijama:

U izoliranim lezijama SFA ili arterija noge, pad IP _GK na odgovarajućim razinama također se pokazao vrlo pouzdanim. U višerazinskim lezijama, dinamika IP _GK bila je važna za dijagnozu primarno distalnih lezija.

Segmentalni sistolički krvni tlak u donjim ekstremitetima

Da bi došlo do protoka krvi između dvije točke u krvožilnom sustavu, mora postojati razlika tlaka (gradijent tlaka). Istovremeno, kako se arterijski pulsni val pomiče prema periferiji donjih ekstremiteta, sistolički tlak raste. To povećanje posljedica je refleksije vala od područja relativno visokog perifernog otpora i razlika u popustljivosti stijenki središnjih i perifernih arterija. Dakle, sistolički tlak izmjeren na gležnju normalno će biti viši nego na ruci. U toj situaciji, kako bi se održao protok krvi u distalnom smjeru, dijastolički i srednji tlak moraju se postupno smanjivati. Istodobno, fiziološke studije pokazale su da se kod okluzivnih bolesti značajan pad dijastoličkog tlaka u donjim ekstremitetima javlja samo u prisutnosti teške proksimalne stenoze, dok se maksimalni sistolički tlak smanjuje kod nižih stupnjeva bolesti. Stoga je određivanje maksimalnog sistoličkog krvnog tlaka osjetljivija neinvazivna metoda za dijagnosticiranje arterijske stenoze.

Prvi koji je mjerio segmentalni sistolički tlak kod okluzivnih bolesti donjih ekstremiteta predložio je T. Winsor 1950. godine, a neinvazivno mjerenje segmentalnog sistoličkog tlaka Dopplerovom metodom prvi su put opisali 1967. R. Ware i C. Laenger. Metoda uključuje upotrebu pneumatske manžete, koja se čvrsto nanosi oko pregledanog segmenta uda, a može se koristiti tamo gdje je moguće primijeniti manžetu. Tlak manžete pri kojem se obnavlja protok krvi (što se bilježi doplerografijom) u distalnom dijelu uda u odnosu na manžetu tijekom dekompresije je sistolički krvni tlak u razini manžete, ili segmentalni sistolički tlak. Nužni uvjeti za dobivanje točnih rezultata su dovoljna brzina dekompresije manžete, ponovljena (do tri puta) mjerenja te odgovarajuća duljina i širina manžete.

Strani istraživači posebnu pozornost posvećuju veličini manžeta za mjerenje segmentalnog sistoličkog tlaka. Nakon duge i široke rasprave o ovom pitanju, Američko udruženje za srce razvilo je preporuke prema kojima širina pneumatske manžete treba biti 40% opsega u ispitivanom segmentu ili premašiti promjer ispitivanog područja uda za 20%, a duljina manžete treba biti dvostruko veća od njezine širine.

Za izvođenje višerazinske manometrije potrebno je imati 10 manžeta: 6 manžeta za ruke i 4 manžete za bedra. Manžete za ruke postavljaju se na obje ruke kako bi se odredio tlak u brahijalnim arterijama i na obje potkoljenice ispod koljenskog zgloba i iznad gležnja, a manžete za bedra postavljaju se na bedro u gornjoj i donjoj trećini. SBP se mjeri na sve četiri razine donjeg uda na temelju signala iz distalnih dijelova vaskularnog sustava: ZBBA - na gležnju ili ATS - u prvom interdigitalnom prostoru. Zrak se pumpa u manžetu smještenu oko uda do razine koja prelazi sistolički krvni tlak za 15-20 mm Hg. Doppler senzor se postavlja iznad arterije distalno od manžete. Zatim se zrak polako ispušta iz manžete dok se ne obnove Dopplerovi signali protoka krvi. Tlak pri kojem se protok krvi obnavlja na točki registracije distalno od manžete je sistolički tlak na njezinoj razini. Prvo se tlak u gornjim udovima određuje na razini ramena pomoću signala iz brahijalne arterije. Vrlo često se u normi - u odsutnosti lezija arterija koje opskrbljuju krvlju gornje udove - otkriva umjerena asimetrija krvnog tlaka jednaka 10-15 mm Hg. U tom smislu, viši krvni tlak smatra se sistemskim tlakom. Zatim se segmentalni sistolički tlak mjeri na sve četiri razine donjeg uda, počevši od donje manžete koristeći signale iz distalnih dijelova vaskularnog sustava (kao što je već spomenuto, ZBBA - na gležnju ili ATS - u prvom interdigitalnom prostoru). U nedostatku signala iz ATS-a, što može biti povezano s anatomskim varijantama njegovog razvoja, na primjer, s raspršenim tipom, SBA se može nalaziti iznad gležnja. Ako postoje signali protoka krvi iz obje arterije, tlak se mjeri onom koja ima višu vrijednost segmentalnog sistoličkog tlaka na sve četiri razine, a segmentalni sistolički tlak mjeri se drugom arterijom na dvije razine potkoljenice - kako bi se isključilo moguće oštećenje arterija. Preporučljivo je slijediti redoslijed mjerenja od distalne manžete do proksimalne, jer će se inače mjerenje tlaka u distalnim manžetama odvijati u uvjetima post-okluzivne reaktivne hiperemije.

Kako bi se isključio utjecaj individualnih razlika na profil segmentalnog sistoličkog tlaka, indeks tlaka (PI) koji je predložio T. Winsor 1950. godine izračunava se za svaku razinu manžete na temelju vrijednosti sistemskog tlaka. Indeks tlaka je omjer tlaka dobivenog na određenoj razini i sistemskog tlaka izmjerenog na ramenu (u ruskoj literaturi indeks tlaka naziva se i indeks tlaka gležnja (API), iako, preciznije, potonji odražava samo omjer tlaka na gležnju (IV manžeta) i sistemskog tlaka. Obično se za svaki ud formira potpuni profil segmentalnog sistoličkog tlaka na temelju apsolutnih vrijednosti segmentalnog sistoličkog tlaka i indeksa tlaka na svim razinama uda.

Normalno, segmentni sistolički tlak izmjeren u gornjoj trećini bedra može premašiti brahijalni tlak za 30-40 mm Hg, što je zbog potrebe za dovođenjem viška tlaka na manžetu kako bi se komprimirala mišićna masa bedra.

Indeks tlaka veći od 1,2 ukazuje na odsutnost hemodinamski značajnog oštećenja APS-a. Ako je PI ₁ unutar 0,8-1,2, tada je prisutnost stenotičkog procesa u APS-u vrlo vjerojatna. Ako je PI ₁ manji od 0,8, postoji okluzija APS-a.

Razlika u segmentalnom sistoličkom tlaku između udova u gornjoj trećini bedra jednaka ili veća od 20 mm Hg sugerira prisutnost okluzivne bolesti iznad ingvinalnog nabora na strani s nižim tlakom. Istodobno, takvo smanjenje tlaka u gornjoj trećini bedra može se pojaviti kod kombiniranih lezija SFA i GBA. U tim situacijama, metoda kompresijskog mjerenja segmentalnog sistoličkog tlaka u OBA, uz analizu dopplerograma protoka krvi u OBA, korisna je za otkrivanje širenja bolesti na APS.

Normalno, gradijent segmentalnog sistoličkog tlaka između dvije susjedne manžete kod tehnike mjerenja s četiri manžete ne bi trebao prelaziti 20-30 mm Hg. Gradijent veći od 30 mm Hg sugerira prisutnost izraženog stenotičkog procesa, a u slučaju okluzije jednak je ili veći od 40 mm Hg.

Pritisak prsta na donjim ekstremitetima obično se određuje kada se sumnja na okluziju digitalnih arterija ili plantarnog luka. Normalno, sistolički tlak u prstima iznosi oko 80-90% brahijalnog tlaka. Indeks pritiska prsta/brahijalnog tlaka ispod 0,6 smatra se patološkim, a vrijednost ispod 0,15 (ili apsolutna vrijednost tlaka manja od 20 mm Hg) obično se javlja kod pacijenata s bolovima u mirovanju. Princip mjerenja pritiska prsta isti je kao i na drugim razinama donjih ekstremiteta, a posebne manžete za prste trebaju biti veličine 2,5 x 10 cm ili premašiti promjer prsta koji se pregledava za 1,2 puta.

Mjerenje pritiska prsta u kliničkoj praksi pomoću ultrazvučnog doplera rijetko se koristi zbog poteškoća u lociranju digitalnih arterija stopala, posebno distalno od mjesta primjene manžete za prst. Problem lociranja digitalnih arterija postoji i kod zdravih osoba, ali kod pacijenata s dekompenziranom arterijskom cirkulacijom zbog smanjenog protoka krvi, obliteracije distalnih žila, hiperkeratoze i drugih uzroka, lociranje distalnih žila pomoću ultrazvučnog doplera postaje teško. Stoga se za mjerenje pritiska prsta obično koristi fotopletizmografija.

Unatoč napretku neinvazivne dijagnostike u utvrđivanju prisutnosti arterijske okluzivne bolesti, i dalje postoje poteškoće u točnom određivanju stupnja oštećenja.

Najteži problem je precizna lokalizacija i kvantitativna procjena APS lezija, posebno u kombinaciji s SFA lezijama. Kako su pokazala istraživanja u inozemnim klinikama, uspješna dijagnostika takvih kombiniranih lezija Dopplerovom metodom postiže se samo u 71-78% pacijenata. B. Brener i sur. pokazali su da je u 55% pacijenata s angiografski dokazanom lezijom aortoilijakalnog segmenta SDS u gornjoj trećini bedra (1. manžeta) bio normalan, a u 31% pacijenata s okluzijom SFA bez lezija ilijakalne arterije SDS na 1. manžeti bio je veći od sistemskog.

Mjerenje kompresije arterijskog tlaka u zajedničkoj femoralnoj arteriji

U praksi vaskularne kirurgije, pri odlučivanju o izboru potrebne razine rekonstrukcije, potrebno je procijeniti stanje zajedničke femoralne i ilijakalne arterije, prvenstveno na temelju tako važnog hemodinamskog parametra kao što je krvni tlak. Međutim, čak i najproksimalnije postavljena manžeta na bedru odražava tlak u distalnim dijelovima zajedničke femoralne arterije i proksimalnim dijelovima njezinih glavnih grana. U tom smislu, koristili smo tehniku mjerenja kompresijskog arterijskog tlaka (CAD) u zajedničkoj femoralnoj arteriji, koja je prikazana na dijagramu. Pneumatska komora dječje manžete dimenzija 5,0 x 9,0 cm primjenjuje se na mjesto projekcije femoralne arterije ispod ingvinalnog ligamenta nakon prethodne palpacije pulsa zajedničke femoralne arterije ili lokacije signala protoka krvi u zajedničkoj femoralnoj arteriji. U komori se stvara tlak od 10 mm Hg, diplomanti se blokiraju tako da se stvara zatvoreni krug između manžete i mjernog sustava. Tijekom studije, kontinuirano lociranje signala protoka krvi provodi se pomoću ZBBA ili ATS. Femoralna manžeta se postupno pritišće dlanom istraživača sve dok signali protoka krvi ne nestanu (kada kompresija dlanom nije bila učinkovita, korištena je ploča od guste plastike koja odgovara veličini manžete, a koja je postavljena na pneumatsku komoru, što je osiguralo njezinu jednoliku kompresiju). Tlak pri kojem nastaju signali protoka krvi (nakon dekompresije) jednak je tlaku u OBA.

Metodu mjerenja kompresije koronarne arterije (KBA) u OBA prvi je opisao J. Colt; metoda je dalje razvijena u radovima. Testirana je na skupini zdravih osoba: pregledano je 15 osoba u dobi od 26 do 54 godine (prosječna dob 38,6 godina) bez znakova kardiovaskularne patologije. Vrijednost KBA u OBA uspoređena je sa sistemskim arterijskim (brahijalnim) tlakom, dok je indeks KBA iznosio 1,14 ± 0,18 (fluktuacije 1,0-1,24).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Ultrazvučna dopplerografija u procjeni stupnja ishemije donjih ekstremiteta

Težina ishemijskog sindroma donjih ekstremiteta kod okluzivnih bolesti abdominalne aorte i njezinih ogranaka posljedica je insuficijencije periferne cirkulacije i ovisi o lokalizaciji okluzije ili stenoze, prisutnosti višestupanjskih lezija, prohodnosti distalnog vaskularnog korita i stupnju razvoja kolateralne cirkulacije.

Klinički opis težine vaskularne bolesti ekstremiteta prvi je predložio R. Fontaine, koji je identificirao 3 stadija: intermitentna klaudikacija (I), bol u mirovanju (II) i gangrena ili ulkusi ekstremiteta (III). Kasnije je ova gradacija proširena podjelom pacijenata s intermitentnom klaudikacijom ovisno o udaljenosti hoda. Ovo načelo temelji se na klasifikaciji koju je razvio AV Pokrovsky 1979. godine, a koja se i danas koristi. Prema ovoj klasifikaciji, stadij I bolesti - bol u donjim ekstremitetima - javlja se nakon hodanja više od 1000 m; IIA - udaljenost 200-1000 m; IIB - udaljenost 25-200 m; III - udaljenost manja od 25 m ili bol u mirovanju; IV - prisutnost gangrene ili ulkusa ekstremiteta.

Stupanj ishemijskih manifestacija u donjim ekstremitetima određen je zbrojem hemodinamskog učinka težine i stupnja oštećenja vaskularnog sustava donjih ekstremiteta na perifernoj razini, te stoga promjene regionalne hemodinamike u distalnim dijelovima mogu biti kriteriji u procjeni stupnja ishemije donjih ekstremiteta.

Studija regionalne hemodinamike provedena odvojeno za pacijente s jednostrukim i višerazinskim okluzijama pri istom stupnju ishemije pokazala je da ne postoji pouzdana razlika u parametrima regionalne hemodinamike između tih skupina pacijenata. Nesumnjivo je da arhitektonika tromboobliterirajućih lezija utječe na tijek i trajanje kronične arterijske insuficijencije. Međutim, stadij bolesti određen je funkcionalnim stanjem regionalne cirkulacije.

U kliničkoj praksi, najčešća metoda procjene stupnja ishemije donjih udova temelji se na veličini glavnih parametara ultrazvučne dopplerografije (ASD i ID na razini gležnja, LSC) u usporedbi s oblikom dopplerograma. Istovremeno, korisno je usporediti parametre arterijskog i venskog tlaka na temelju određivanja post-okluzivnog venskog tlaka na razini gležnja (POVD) i izračunatog arteriovenskog indeksa (AVI), izračunatog pomoću formule: AVI = POVD / ASD x 100%.

Metoda određivanja POVD-a ista je kao i za SSD: kada se smanji tlak kompresije u IV manžetni na gležnju, prvi pulsni otkucaji odgovaraju SSD-u, a s daljnjim smanjenjem tlaka bilježi se niskofrekventni venski šum, čiji trenutak pojave odražava vrijednost POVD-a.

Usporedba ultrazvučnih podataka s proučavanjem mikrocirkulacije kože nogu na temelju rezultata laserskog Dopplera i transkutanog praćenja parcijalnog tlaka O2 _i CO2 _pokazala je da kod nekih pacijenata klasificiranih u stadij IV regionalni hemodinamski indeksi odgovaraju stadiju II, a trofični ulkusi nastali su kao posljedica traumatskog oštećenja integriteta kože u uvjetima poremećene cirkulacije krvi i nisu bili pravi ishemijski ulkusi. Stoga je procjena stupnja ishemije donjih udova u prisutnosti ulcerativno-nekrotičnih promjena najsloženiji zadatak koji zahtijeva integrirani pristup temeljen na proučavanju stanja makro- i mikrohemodinamike.

Povećanje POVD i AVI na pozadini smanjenja segmentalnog sistoličkog tlaka pouzdano se primjećuje u II. stadiju ishemije, što je posljedica ispuštanja arterijske krvi iz arteriola izravno u venule, zaobilazeći kapilarno korito. Svrha arteriovenskog shunt protoka krvi je u tome što potiče povećanje brzine protoka krvi u glavnim arterijama ispod razine okluzije i time sprječava njihovo začepljenje.

Arterijski dotok, koji se smanjuje s povećanjem ishemije, dovodi do smanjenja vrijednosti PODV-a. Međutim, vrijednost AVI-a, koji odražava stanje šantirajućeg protoka krvi, praktički se ne mijenja, a rastuća hipoksija tkiva rezultat je smanjenja cirkulacije krvi mekih tkiva stopala na pozadini sve veće iscrpljenosti drugog kompenzacijskog mehanizma - dilatacije mikrocirkulacijskog sustava s inhibicijom vazokonstriktornih reakcija.

Mjerenje POVD-a i AVI-a omogućuje nam razumijevanje procesa razvoja kronične ishemije donjih ekstremiteta i formiranje mehanizama cirkulacijske kompenzacije, koji uključuju arteriovenski šant protok krvi i vazodilataciju u mikrocirkulacijskom sustavu.

Prilikom procjene stupnja ishemije na temelju neinvazivnih dijagnostičkih podataka potrebno je uzeti u obzir etiologiju bolesti. Dakle, kod dijabetes melitusa (kao i kod obliterirajućeg endarteritisa, tromboangiitisa), hemodinamski parametri mogu se značajno razlikovati od onih kod ateroskleroze, posebno u početnom razdoblju dijabetesa melitusa, koji je povezan s pretežnom lezijom arterija stopala uz nastavak prohodnosti arterija potkoljenice do razine gležnja dulje vrijeme. Kod dijabetesa melitusa, DI parametri na gležnju odgovarat će normi ili je premašivati, a promjene na dopplerogramima na gležnju i na razini dorzuma stopala bit će beznačajne i neće odgovarati težini ishemijskih lezija u prstima. U tim uvjetima, metode proučavanja mikrocirkulacije, poput laserske doppler flowmetrije i transkutanog praćenja parcijalnog tlaka O2 _i CO2 _, dobivaju dijagnostički značaj.

Algoritam za pregled pacijenata s lezijama arterija donjih ekstremiteta

Predhospitalni probir omogućuje razlikovanje opstruktivne periferne arterijske bolesti od neuroortopedskih poremećaja. Utvrđena činjenica arterijske bolesti određuje potrebu za potpunim spektrom neinvazivnog pregleda perifernih arterija, što omogućuje utvrđivanje lokalizacije i opsega lezije, stupnja hemodinamskih poremećaja i vrste lezije. Ako je potrebno kirurško liječenje, indicirana je aortoarteriografska studija kako bi se utvrdila mogućnost izvođenja i potreban volumen kirurške rekonstrukcije.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Pogreške i nedostaci neinvazivnih ultrazvučnih dijagnostičkih metoda za bolesti arterija donjih ekstremiteta

Ultrazvučni doppler pregled perifernih arterija, kao i svaka druga instrumentalna dijagnostička metoda, sadrži potencijal za dijagnostičke pogreške, i objektivne i subjektivne. Potonje uključuju kvalifikaciju i iskustvo istraživača, točnost izračuna i pedantnost u poštivanju svih uvjeta metode. Objektivni razlozi su prilično raznoliki i zahtijevaju posebno razmatranje.

• Nemogućnost pregleda krvnih žila duž njihove duljine - to je moguće samo na fiksnim točkama, što isključuje točnu lokalnu dijagnostiku lezije. Dupleksno skeniranje rješava problem samo djelomično, budući da pojedinačni dijelovi vaskularnog sustava donjih ekstremiteta, poput srednje trećine SFA, područja trifurkacije poplitealne arterije i proksimalnih dijelova arterija noge, ostaju nedostupni za vizualizaciju kod većine ispitanika zbog dubokog smještaja krvnih žila i snažne mišićne mase u tim područjima.
• Pogreške u mjerenju krvnog tlaka u donjim ekstremitetima.
  • Kod pretilih pacijenata, zbog viška potkožnog masnog tkiva i mišićne mase bedra, izmjereni segmentni sistolički tlak je lažno visok zbog potrebe za napuhivanjem femoralne manžete pod visokim tlakom kako bi se arterije potpuno komprimirale; u tom slučaju razlike u brahijalnom i femoralnom tlaku mogu doseći 50-60%, dok izravno mjerenje tlaka punkcijom na istim razinama ne otkriva značajne razlike. Stoga se kod ove kategorije pacijenata preporučuje mjerenje tlaka na potkoljenicama.
  • Kod pacijenata s dijabetesom ili kroničnim zatajenjem bubrega, vaskularna stijenka može biti toliko zasićena kalcijevim solima da postaje nestlačiva, te stoga mjerenje segmentalnog sistoličkog tlaka u ovoj kategoriji pacijenata gubi svoje značenje.
  • Često se može javiti povećani tlak u gornjoj trećini potkoljenice, koji značajno premašuje tlak u donjoj trećini bedra i povezan je s osobitostima razvoja koštanih formacija na ovom području i s potrebom stvaranja povećanog tlaka u kompresijskoj manžeti.
• Postoje poteškoće u mjerenju digitalnog tlaka na stopalima pomoću ultrazvučne doplerografije, budući da je rijetko moguće odrediti položaj digitalnih arterija distalno od primijenjene digitalne manžete. U te se svrhe obično koristi fotopletizmografija.
• Nedavno je pokazana nelinearna ovisnost sistoličkog tlaka segmenta gležnja o brahijalnom (sistemskom) tlaku: kod sistemskog tlaka ispod 100 i iznad 200 mm Hg, sistolički tlak segmenta gležnja bio je ispod normale (do 25%), a u rasponu od 100-200 mm Hg bio je jednak ili veći od brahijalnog tlaka. Dakle, kod hipo- i hipertenzije indeks tlaka može biti manji od jedan.

• 5. Prilikom interpretacije Dopplerovog valnog oblika, kako bi se izbjegle pogreške, treba imati na umu da u normalnim uvjetima komponenta obrnutog protoka krvi može biti odsutna u poplitealnim arterijama u 10-11% slučajeva, u stražnjoj tibijalnoj arteriji u 4% slučajeva, a u dorzalnoj arteriji stopala u 8%. Treća komponenta Dopplerograma očuvana je u ilijačnim i zajedničkim femoralnim arterijama kod svih zdravih osoba, dok može biti odsutna u poplitealnoj, stražnjoj tibijalnoj i dorzalnoj arteriji stopala u 22%, 4% i 10%. U normalnim uvjetima, u 2-3% slučajeva, lokacija jedne od arterija potkoljenice također može biti odsutna zbog anatomskih značajki njihovog razvoja (raspršeni tip strukture).
• 6. Posebnosti razvoja kompenzacijske kolateralne cirkulacije, koja ispravlja arterijsku insuficijenciju, mogu biti uzrok i lažno pozitivnih i lažno negativnih dijagnostičkih pogrešaka.
  • A. Dobro razvijene kolateralne žile s visokim BFV-om u iliofemoralnoj zoni s okluzijom ilijakalne arterije mogu biti uzrok pogrešne dijagnoze.
  • Analiza takvih pogrešaka pokazala je da se temelje na dobro razvijenoj kolateralnoj cirkulaciji iliofemoralne zone. Korištenje sinkronog EKG snimanja može biti korisno u složenim slučajevima dijagnosticiranja lezija ilijakalne arterije.
  • B. Dobro razvijena kolateralna cirkulacija u bazenu arterija noge čest je uzrok lažno pozitivne procjene stanja arterija noge i pogrešnih indikacija za rekonstruktivne operacije u aortoilijakalnoj i femoropoplitealnoj zoni. To je važno jer učinkovitost kirurškog liječenja ovisi o stanju izlaznog trakta, čiju funkciju obavljaju arterije noge. Pogrešna preoperativna dijagnostika distalnog vaskularnog korita ekstremiteta ograničava operaciju samo na reviziju krvnih žila intraoperativnom angiografijom.
  • B. Dekompenzacija kolateralne cirkulacije, posebno kod višerazinskih lezija, komplicira dijagnozu lezija temeljnih segmenata arterija donjih udova. Teškoće u procjeni stanja arterija nogu kod okluzije abdominalne aorte i ilijakalnih arterija, praćene teškom insuficijencijom kolateralne cirkulacije, primijetili su različiti istraživači kod 15-17% pacijenata. Značaj ovog problema raste kod pacijenata kojima su potrebne ponovljene operacije. Broj ovih pacijenata, zbog široko rasprostranjenog razvoja rekonstruktivne vaskularne kirurgije, raste svake godine, a ponovljene operacije često dovode do oštećenja putova kompenzacijske kolateralne cirkulacije.
• 7. Nedostatak informacija o volumetrijskom protoku krvi, sumirajući glavne i kolateralne kanale, pri korištenju ultrazvučnog Dopplera otežava dijagnosticiranje lezija SFA kod okluzija APS-a. Kvantitativna analiza Dopplerograma pomoću indeksa pulsacije i faktora dampinga osjetljiva je u takvoj situaciji samo kod 73% pacijenata. Uključivanje pletizmografskih tehnika u kompleks neinvazivne dijagnostike, poput volumetrijske segmentalne sfigmografije (ponekad nazvane "volumetrijska segmentalna pletizmografija"), uključene u obvezni popis metoda angioloških laboratorija vodećih stranih klinika, ali nezasluženo ignorirane od strane stručnjaka u našoj zemlji, povećava osjetljivost dijagnostike lezija u ovoj lokalizaciji na 97%.
• 8. Mogućnosti ultrazvučne doplerografije u određivanju samo hemodinamski značajnih (>75%) lezija više nisu dovoljne u suvremenim uvjetima, kada su, u vezi s pojavom blagog i krvne žile očuvanog angioplastičnog liječenja stenotičkih lezija, stvoreni uvjeti za preventivno liječenje, koje je učinkovitije u ranim fazama razvoja bolesti.

Stoga će se potreba za uvođenjem metode dupleksnog skeniranja u kliniku značajno povećati, što će omogućiti otkrivanje bolesti u ranim fazama, određivanje vrste i prirode vaskularnog oštećenja te indikacije za odabir jedne ili druge metode liječenja kod većine pacijenata bez prethodne angiografije.

• Mogućnosti ultrazvučne doplerografije u određivanju oštećenja GBA, čak i hemodinamski značajnih, ograničene su, te se kod većine pacijenata dijagnoza oštećenja GBA postavlja samo pretpostavljeno ili je slučajni angiografski nalaz. Stoga je uspješna neinvazivna dijagnostika oštećenja GBA i stupnja njegove hemodinamske insuficijencije moguća samo uz pomoć dupleks skeniranja.

Zaključno, treba napomenuti da je uvođenje ultrazvučne Doppler metode u kliničku dijagnostiku ishemije donjih udova imalo neprocjenjivo i revolucionarno značenje u svojoj biti, iako ne treba zaboraviti na ograničenja i nedostatke metode. Daljnji porast dijagnostičkog značaja ultrazvučne dijagnostike povezan je kako s korištenjem cijelog arsenala ultrazvučnih metoda, tako i s njihovom integracijom s drugim neinvazivnim metodama dijagnostike vaskularnih bolesti, uzimajući u obzir kliničku sliku i etiologiju bolesti kod svakog pojedinog pacijenta, širokom primjenom nove generacije ultrazvučne opreme koja implementira najnovije tehnologije trodimenzionalnog skeniranja krvnih žila.

Međutim, procjena dijagnostičkih mogućnosti vaskularnih lezija donjih ekstremiteta možda nije dovoljno potpuna, budući da su arterijske lezije često kombinirane s venskom bolešću donjih ekstremiteta. Stoga ultrazvučna dijagnostika lezija nogu ne može biti potpuna bez procjene anatomskog i funkcionalnog stanja njihovog opsežnog venskog sustava.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]