Cerebralna ishemija u novorođenčadi: simptomi, posljedice, liječenje

Poremećaj cirkulacije krvi u krvožilnom sustavu djetetovog mozga neposredno nakon rođenja, koji uzrokuje nedostatak kisika u krvi (hipoksemija), definira se kao cerebralna ishemija u novorođenčadi. ICD-10 kod - P91.0.

Budući da su ishemija, hipoksemija i hipoksija (gladovanje kisikom) fiziološki međusobno povezane (dok se hipoksija može razviti uz normalan cerebralni protok krvi), kritično stanje nedostatka kisika za mozak novorođenčadi smatra se kliničkim sindromom u neurologiji i naziva se neonatalna hipoksično-ishemijska encefalopatija, a razvija se unutar 12-36 sati nakon rođenja.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologija

U neonatalnoj neurologiji i pedijatriji, epidemiologija kliničkih manifestacija cerebralne ishemije u novorođenčadi ne bilježi se odvojeno od sindroma hipoksično-ishemijske encefalopatije, stoga je procjena morbiditeta problematična zbog nedostatka kriterija za njihovo razlikovanje.

Incidencija neonatalne encefalopatije povezane sa smanjenim cerebralnim protokom krvi i cerebralnom hipoksijom procjenjuje se na 2,7-3,3% slučajeva na tisuću živorođene djece. Istovremeno, 5% djece s infantilnim patologijama mozga pretrpjelo je perinatalni moždani udar (jedan slučaj dijagnosticiran je na 4,5-5 tisuća dojenčadi s cerebralnom hemodinamskom patologijom).

Učestalost perinatalne asfiksije procjenjuje se na jedan do šest slučajeva na tisuću novorođenčadi rođenih u terminu i dva do deset slučajeva kod prijevremeno rođene djece. Globalne procjene uvelike se razlikuju: prema nekim podacima, neonatalna asfiksija uzrokuje 840 000 ili 23% neonatalnih smrti diljem svijeta svake godine, dok prema podacima WHO-a uzrokuje najmanje 4 milijuna, što je 38% svih smrti među djecom mlađom od pet godina.

Stručnjaci Američke akademije za pedijatriju zaključili su da najbolja procjena učestalosti neonatalne patologije mozga podaci o populaciji: prosječno tri slučaja na tisuću ljudi. Prema nekim zapadnim neurofiziolozima, neke posljedice hipoksično-ishemične encefalopatije pretrpljene pri rođenju opažene su kod 30% stanovništva razvijenih zemalja i više od polovice stanovnika zemalja u razvoju.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Uzroci cerebralne ishemije kod novorođenčadi.

Mozak zahtijeva stalnu opskrbu krvlju koja prenosi kisik; kod dojenčadi mozak čini do 10% tjelesne težine, ima razgranat vaskularni sustav i troši jednu petinu kisika koji krv dovodi do svih tkiva u tijelu. Kada se smanji cerebralna perfuzija i oksigenacija, moždano tkivo gubi izvor životne podrške za svoje stanice, a uzroci cerebralne ishemije kod novorođenčadi poznati su do danas brojni. To može uključivati:

• hipoksemija majke zbog nedovoljne ventilacije pluća kod kardiovaskularnih bolesti, kroničnog respiratornog zatajenja ili upale pluća;
• smanjen protok krvi u fetalni mozak i hipoksemija/hipoksija zbog poremećaja posteljice, uključujući trombozu, abrupciju posteljice i infekciju;
• produljeno stezanje pupčane vrpce tijekom poroda, što dovodi do teške metaboličke acidoze krvi iz pupčane vrpce, sistemskog smanjenja volumena cirkulirajuće krvi (hipovolemije), pada krvnog tlaka i oštećene cerebralne perfuzije;
• akutni cerebrovaskularni inzult (perinatalni ili neonatalni moždani udar), koji se javlja kod fetusa od 20. tjedna trudnoće, a kod novorođenčeta - unutar četiri tjedna nakon rođenja;
• nedostatak automatske samoregulacije cerebralnog protoka krvi kod nedonoščadi;
• kršenje intrauterine fetalne cirkulacije zbog suženja plućne arterije ili kongenitalnih srčanih anomalija (hipoplazija lijeve strane srca, otvoreni ductus arteriosus, transpozicija velikih krvnih žila itd.).

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Faktori rizika

Postoje i brojni čimbenici rizika za razvoj cerebralne ishemije u novorođenčadi, među kojima neurolozi i opstetričari ističu:

• prva trudnoća u dobi od 35 godina ili manje od 18 godina;
• dugotrajna terapija neplodnosti;
• nedovoljna tjelesna težina novorođenčeta (manje od 1,5-1,7 kg);
• prijevremeni porod (prije 37 tjedana trudnoće) ili trudnoća nakon termina (više od 42 tjedna);
• spontana ruptura membrana;
• predug ili prebrz porođaj;
• nepravilni položaj fetusa;
• vasa previa, najčešće opažena kod in vitro oplodnje;
• trauma lubanje dojenčeta tijekom poroda (kao posljedica opstetričkih pogrešaka);
• hitni carski rez;
• obilno krvarenje tijekom poroda;
• prisutnost kardiovaskularnih ili autoimunih bolesti, anemije, dijabetesa melitusa, funkcionalnih poremećaja štitnjače, poremećaja zgrušavanja krvi (trombofilije), antifosfolipidnog sindroma, zaraznih i upalnih bolesti zdjeličnih organa kod trudnice;
• teška arterijska hipotenzija tijekom trudnoće i kasne gestoze.

Kongenitalne krvne patologije povezane s mutacijama u genima protrombina, faktora koagulacije trombocita V i VIII, homocisteina u plazmi, kao i DIC sindroma i policitemije također su prepoznate kao faktori rizika za cerebralnu ishemiju u dojenčadi.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Patogeneza

Cerebralna ishemija kod novorođenčadi remeti metabolizam moždanih stanica, što dovodi do nepovratnog uništenja strukture živčanog tkiva i njegove disfunkcije. Prije svega, patogeneza razvoja destruktivnih procesa povezana je s brzim padom razine adenozin trifosfata (ATP), glavnog dobavljača energije za sve biokemijske procese.

Ravnoteža između unutarstaničnih i izvanstaničnih koncentracija iona koji migriraju preko njihovih membrana također je važna za normalnu neuronsku funkciju. Kada je mozak lišen kisika, transmembranski gradijent kalijevih (K+) i natrijevih (Na+) iona u neuronima je narušen, a izvanstanična koncentracija K+ se povećava, što dovodi do progresivne anoksidativne depolarizacije. Istodobno se povećava priljev kalcijevih iona (Ca2+), što pokreće oslobađanje neurotransmitera glutamata, koji djeluje na NMDA receptore mozga; njihova prekomjerna stimulacija (ekscitotoksičnost) dovodi do morfoloških i strukturnih promjena u mozgu.

Povećava se i aktivnost hidrolitičkih enzima koji razgrađuju nukleinske kiseline stanica i uzrokuju njihovu autolizu. U tom slučaju, baza nukleinskih kiselina, hipoksantin, transformira se u mokraćnu kiselinu, ubrzavajući stvaranje slobodnih radikala (aktivnih oblika kisika i dušikovog oksida) i drugih spojeva toksičnih za mozak. Antioksidativni zaštitni mehanizmi mozga novorođenčadi još nisu u potpunosti razvijeni, a kombinacija navedenih procesa ima izrazito negativan učinak na njegove stanice: dolazi do neuronske glioze, atrofije glijalnih stanica i oligodendrocita bijele tvari.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Simptomi cerebralne ishemije kod novorođenčadi.

Klinički simptomi cerebralne ishemije u novorođenčadi i intenzitet njihove manifestacije određeni su vrstom, težinom i lokalizacijom zona neuronske nekroze.

Vrste ishemije uključuju fokalno ili topografski ograničeno oštećenje moždanog tkiva, kao i globalna oštećenja koja se protežu na mnoge cerebrovaskularne strukture.

Prvi znakovi cerebralne ishemije pri rođenju mogu se otkriti provjerom refleksa kongenitalnog spinalnog automatizma. No, procjena njihovih odstupanja od norme ovisi o stupnju poremećaja cerebralne perfuzije i fiziološkoj zrelosti novorođenčeta.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Faze

Dakle, cerebralna ishemija 1. stupnja kod novorođenčeta (blagi oblik hipoksično-ishemijske encefalopatije) manifestira se kod donošenog dojenčeta umjerenim povećanjem mišićnog tonusa i tetivnih refleksa (hvatanje, Moro itd.). Simptomi također uključuju pretjeranu anksioznost s čestim pokretima udova, posthipoksični mioklonus (trzanje pojedinih mišića na pozadini mišićne ukočenosti), probleme s prilaganjem na dojku, spontani plač i isprekidan san.

Ako je dijete rođeno prijevremeno, tada se, osim smanjenja bezuvjetnih refleksa (motornih i sisanja), tijekom prvih nekoliko dana nakon rođenja opaža slabljenje općeg mišićnog tonusa. U pravilu se radi o privremenim anomalijama, a ako se stanje središnjeg živčanog sustava dojenčeta stabilizira unutar nekoliko dana, tada ishemija praktički ne daje neurološke komplikacije. Ali sve ovisi o endogenoj regenerativnoj aktivnosti mozga u razvoju određenog djeteta, kao i o proizvodnji cerebralnih neurotrofina i faktora rasta - epidermalnih i inzulinu sličnih.

Cerebralna ishemija 2. stupnja kod novorođenčeta (koja uzrokuje umjereno teški oblik hipoksično-ishemijske encefalopatije) dodaje popisu već spomenutih simptoma epileptičke napadaje; smanjen arterijski i povećani cerebralni tlak (opaža se povećanje i primjetna pulsacija fontanele); letargija tijekom hranjenja i česta regurgitacija; crijevni problemi; razdoblja abnormalnog srčanog ritma i apneje (prestanak disanja tijekom spavanja); labilna cijanoza i učinak "mramorne kože" (zbog vegetativno-vaskularnih poremećaja). Akutno razdoblje traje oko deset dana. Osim toga, neonatolozi primjećuju mogućnost komplikacija u obliku hidrocefalusa, poremećaja pokreta očiju - nistagmusa i neusklađenosti očiju (strabizam).

Ako kod novorođenčeta postoji cerebralna ishemija 3. stupnja, tada su neonatalni refleksi (sisanje, gutanje, hvatanje) odsutni, a napadaji su česti i produljeni (unutar 24-48 sati nakon rođenja). Zatim se napadaji smanjuju, ustupajući mjesto progresivnom smanjenju mišićnog tonusa, stanju stupora i povećanju edema moždanog tkiva.

Ovisno o lokaciji glavnih žarišta cerebralne ishemije, može doći do respiratorne disfunkcije (dojenče često zahtijeva mehaničku respiratornu potporu); promjena u otkucajima srca; proširenih zjenica (slabo reagiraju na svjetlost) i nedostatka okulomotorne konjugacije („lutkine oči“).

Ove manifestacije se povećavaju, što ukazuje na razvoj teške hipoksično-ishemijske encefalopatije, koja zbog kardiorespiratornog zatajenja može biti fatalna.

[ 30 ]

Komplikacije i posljedice

Razvoj cerebralne ishemije u novorođenčadi uzrokuje oštećenje njegovih stanica uzrokovano nedostatkom kisika i dovodi do vrlo ozbiljnih, često nepovratnih neuroloških posljedica i komplikacija koje koreliraju s topografijom lezija.

Kao što su studije pokazale, piramidalne stanice hipokampusa, Purkinjeove stanice u malom mozgu, retikularni neuroni peri-rolandske regije moždane kore i ventrolateralnog dijela talamusa, stanice bazalnih ganglija, živčana vlakna kortikospinalnog trakta, jezgre srednjeg mozga, kao i neuroni neokorteksa i moždanog debla podložniji su cerebralnoj ishemiji u novorođenčadi.

Kod novorođenčadi rođene u terminu prvenstveno su zahvaćeni moždana kora i duboke jezgre; kod nedonoščadi se opaža difuzno uništavanje stanica bijele tvari u hemisferama, što uzrokuje kronični invaliditet kod preživjele djece.

A s globalnom ishemijom stanica moždanog debla (gdje su koncentrirana središta regulacije disanja i srčane funkcije), dolazi do njihove potpune smrti i gotovo neizbježne smrti.

Negativne posljedice i komplikacije perinatalne i neonatalne cerebralne ishemije 2-3 stupnja kod male djece manifestiraju se epilepsijom, jednostranim gubitkom vida, usporenim psihomotornim razvojem, motoričkim i kognitivnim oštećenjima, uključujući cerebralnu paralizu. U mnogim slučajevima, njihova težina može se u potpunosti procijeniti do treće godine života.

[ 31 ]

Dijagnostika cerebralne ishemije kod novorođenčadi.

Početna dijagnostika cerebralne ishemije u novorođenčadi provodi se odmah nakon rođenja tijekom standardnog pregleda djeteta i određivanja tzv. neurološkog statusa (prema Apgarovoj ljestvici) – provjerom stupnja refleksne podražljivosti i prisutnosti određenih kongenitalnih refleksa (od kojih su neki spomenuti pri opisu simptoma ove patologije). Obavezno se bilježe pokazatelji otkucaja srca i krvnog tlaka.

Instrumentalna dijagnostika, posebno neurovizualizacija, omogućuje identifikaciju područja cerebralne ishemije. U tu svrhu koriste se:

• kompjuterizirana tomografija moždanih žila (CT angiografija);
• magnetska rezonancija (MRI) mozga;
• kraniocerebralni ultrazvučni pregled (ultrazvuk);
• elektroencefalografija (EEG);
• ehokardiografija (EKG).

Laboratorijski testovi uključuju kompletnu krvnu sliku, kao i krvne pretrage za razinu elektrolita, protrombinsko vrijeme i razinu fibrinogena, hematokrit, razinu plinova u arterijskoj krvi te pH test krvi iz pupkovine ili venske krvi (za otkrivanje acidoze). Također se testira kemijski sastav i osmolalnost urina.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Diferencijalna dijagnoza

Kako bi se isključila prisutnost perinatalnog meningoencefalitisa, tumora mozga, tirozinemije, homocistinurije, kongenitalnog Zellwegerovog sindroma, poremećaja metabolizma piruvata, kao i genetski određenih mitohondrijskih neuropatija, metilmalonske ili propionske acidemije kod dojenčeta, provodi se diferencijalna dijagnostika.

Liječenje cerebralne ishemije kod novorođenčadi.

U mnogim slučajevima, u ranim fazama, liječenje cerebralne ishemije u novorođenčadi zahtijeva kardiopulmonalnu reanimaciju u novorođenčadi s umjetnom ventilacijom pluća i svim mjerama za vraćanje hemodinamike vaskularnog sustava mozga, održavanje hemostaze i sprječavanje hipertermije, hipo i hiperglikemije.

Kontrolirana hipotermija značajno smanjuje stupanj umjerenog i teškog ishemijskog oštećenja moždanih stanica kod dojenčadi: hlađenje tijela na +33-33,5ºC tijekom 72 sata, nakon čega slijedi postupno povećanje temperature do fiziološke norme. Ovaj tretman se ne koristi za prijevremeno rođene bebe rođene prije 35. tjedna.

Terapija lijekovima je simptomatska, na primjer, za toničko-klonične napadaje, najčešće korišteni antikonvulzivni lijekovi su Difenin (Fenitoin), Trimetin (Trimetadion) - dva puta dnevno, 0,05 g (uz sustavno praćenje sastava krvi).

Za smanjenje mišićne hipertonije nakon tri mjeseca, mišićni relaksant Tolperizon (Mydocalm) može se primijeniti intramuskularno - 5-10 mg po kilogramu tjelesne težine (do tri puta dnevno). Lijek može izazvati nuspojave u obliku mučnine i povraćanja, kožnih osipa i svrbeža, mišićne slabosti, gušenja i anafilaktičkog šoka.

Poboljšanje cerebralne perfuzije olakšava se intravenskom drip primjenom Vinpocetina (doziranje se izračunava na temelju tjelesne težine).

Za aktiviranje moždanih funkcija uobičajeno je koristiti neuroprotektivne lijekove i nootropike: Piracetam (Nootropil, Noocephal, Pyrroxil, Dinacel) - 30-50 mg dnevno. Ceraxon sirup se propisuje 0,5 ml dva puta dnevno. Treba imati na umu da je ovaj lijek kontraindiciran u slučaju mišićne hipertonije, a njegove nuspojave uključuju alergijsku urtikariju, snižen krvni tlak i poremećaje srčanog ritma.

Kada su funkcije središnjeg živčanog sustava potisnute, koristi se Glutan (glutaminska kiselina, Acidulin) - tri puta dnevno, 0,1 g (uz praćenje sastava krvi). A nootropni lijekovi hopantenske kiseline (Pantogam sirup) poboljšavaju oksigenaciju moždanog tkiva i pokazuju neuroprotektivna svojstva.

Vitamini B6 (piridoksin hidroklorid) i B12 (cijanokobalamin) se primjenjuju parenteralno s otopinom glukoze.

Fizioterapijski tretman

U slučaju blage cerebralne ishemije kod novorođenčeta, fizioterapijski tretman je obavezan, posebno terapijska masaža, koja pomaže u smanjenju mišićne hipertonije. Međutim, u prisutnosti epileptičkog sindroma, masaža se ne koristi.

Poboljšajte stanje novorođenčadi s cerebralnom ishemijom vodenim tretmanima u obliku kupke s uvarkom cvjetova kamilice, paprene metvice ili limunske metvice. Biljni tretman - vidi Sedativi za djecu

Prevencija

Neurolozi smatraju da je prevencija sindroma neonatalne hipoksično-ishemijske encefalopatije kod novorođenčadi problematična. Ovdje možemo govoriti samo o pravilnoj opstetričkoj podršci trudnoće i pravovremenom otkrivanju čimbenika rizika: kardiovaskularnih patologija kod buduće majke, endokrinih poremećaja, problema sa zgrušavanjem krvi itd. Moguće je pravovremenim liječenjem spriječiti učinke anemije, visokog ili niskog krvnog tlaka ili zaraznih i upalnih bolesti. Međutim, mnogi problemi danas se ne mogu riješiti dostupnim sredstvima.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Prognoza

Nažalost, povoljna prognoza u pogledu posljedica cerebralne ishemije kod novorođenčadi opaža se samo u blagom stupnju.

Neonatalne encefalopatije uzrok su visoke smrtnosti i dugotrajnih neuroloških patologija kod dojenčadi diljem svijeta.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]