Sinusna bradikardija: uzroci, simptomi, liječenje

Iako normalan broj otkucaja srca za većinu ljudi varira između 60 i 90 otkucaja u minuti, često se opaža trajno smanjenje, što se u kardiologiji definira kao sinusna bradikardija (ICD-10 kod - R00.1).

Što je to? To je abnormalnost gdje vam srce kuca sporije, što znači manje od 60 puta u minuti. Zašto sinusni? Zato što srčani ritam kontrolira sinoatrijski čvor, koji proizvodi električne impulse koji pokreću svaki otkucaj srca.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologija

Razlikovanje fiziološke i simptomatske sinusne bradikardije je teško, stoga statistike o njihovoj prevalenciji nisu poznate.

Iako, kako pokazuje praksa, samo patološki (simptomatski) tip smanjenog broja otkucaja srca zahtijeva liječenje, posebno kod starijih osoba, budući da se učestalost ovog simptoma povećava s godinama - kako se razvijaju odgovarajuće bolesti.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Uzroci sinusna bradikardija

Simptom koji se manifestira kao smanjenje broja otkucaja srca ne mora nužno ukazivati na bolest. Na primjer, kada osoba spava, broj otkucaja srca je niži nego kada je budna. Stoga se razlikuje fiziološka i simptomatska (patološka) sinusna bradikardija. I u većini slučajeva liječnici mogu utvrditi njezine uzroke.

Dakle, smanjenje otkucaja srca tijekom hipotermije (hipotermija tijela, praćena usporavanjem svih metaboličkih procesa) ne smatra se patologijom, kao ni nezapažena sinusna bradikardija kod starijih muškaraca i žena - rezultat promjena u srcu uzrokovanih starenjem.

Sinusna bradikardija kod sportaša je fiziološka, s visokim, čestim, lutajućim tonom; gotovo polovica njih istovremeno ima sinusnu bradikardiju i hipertrofiju lijeve klijetke, budući da se broj otkucaja srca smanjuje s povećanjem volumena i unutarnjeg tlaka zbog povećanog fizičkog napora. Za više informacija pogledajte – Sportsko srce

Fiziološki, sinusna bradikardija tijekom trudnoće također se javlja, javlja se u prvoj polovici zbog čestog povraćanja karakterističnog za ranu toksikozu, a u kasnijim fazama - kada maternica počinje vršiti mehanički pritisak na donju šuplju venu. Ali zbog anemije, trudnice mogu osjetiti sinusnu tahikardiju.

U međuvremenu, uporno usporavanje otkucaja srca može biti simptom raznih patoloških stanja i bolesti: kongestivne i hipertrofične kardiomiopatije; infektivnog miokarditisa i endokarditisa; stanja nakon infarkta; hipotireoze (nedostatak hormona štitnjače); nedostatka kalija i/ili magnezija u krvi (što dovodi do neravnoteže elektrolita); arterijske hipotenzije i vegetativno-vaskularne distonije; problema s nadbubrežnim žlijezdama ili hipofizom; povećanog intrakranijalnog tlaka; upale lokalizirane u mozgu (na primjer, Lymeova bolest) i neoplazmi.

Ključni uzroci sinusne bradikardije su poremećaji u sustavu srčane provodljivosti, u kojima glavnu ulogu igra sinusni ili sinoatrijski čvor (nodus sinuatrialis) desnog atrija, glavni pacemaker. A kombinacija patoloških abnormalnosti u njegovom radu, koja dovodi do smanjenja otkucaja srca, naziva se sindrom slabog sinusa.

Međutim, defekt provođenja kod sinusne bradikardije povezan je i s poremećajima atrioventrikularnog čvora - atrioventrikularnim blokom (AV blokom), čiji klinički značaj premašuje slabost sinoatrijalnog čvora. A probleme s provođenjem impulsa ispod AV čvora uzrokuje Lenegretov sindrom - idiopatska fibroza i kalcifikacija provodnog sustava.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Faktori rizika

Čimbenici rizika za trajno smanjenje otkucaja srca uključuju: zarazne i autoimune bolesti koje uzrokuju komplikacije za srce; krvarenje i hipoksiju bilo koje etiologije; autonomnu hiperrefleksiju; starost; dugotrajno mirovanje u krevetu; anoreksiju i "dijete izgladnjivanja"; izloženost toksičnim tvarima (trovanje), kao i pušenje, zlouporabu alkohola i stres.

Važan jatrogeni faktor je dugotrajna primjena antiaritmičkih lijekova koji blokiraju β-adrenergičke receptore ili kalcijeve kanale (amiodaron, verapamil, propranolol itd.); srčani glikozidi (skupina digitalisa); triciklički antidepresivi i neuroleptici fenotiazinske skupine, sedativi (uključujući Valocordin i njegove analoge).

I faktori rizika za slabljenje pacemakera i razvoj bradikardije: ishemija miokarda, infarkt (s ožiljcima u području desnog atrija ili interventrikularnog septuma), fokalne i difuzne degenerativne promjene u miokardu s oštećenjem miocita sinusnog čvora (skleroza, kalcifikacija).

[ 15 ], [ 16 ]

Patogeneza

Kao što kardiolozi primjećuju, patogeneza sinusne bradikardije kod parasimpatičkog hipertonusa sastoji se od prekomjerne ekscitacije vagusnog živca i njegovih grana koje inerviraju područje sinoatrijalnog čvora.

A njegovu disfunkciju može uzrokovati nekoliko čimbenika. Prvo, broj otkucaja srca se smanjuje kada je poremećena potpuna opskrba krvlju sinusa i pogoršana trofika stanica koje ga tvore. Drugo, automatizam pacemakera se djelomično "isključuje" i on radi manjom brzinom. Kao rezultat toga, interval između sinusnih depolarizacija kardiomiocita (neurona pacemakera) se povećava, a to može dovesti do stanja definiranih kao sinusna bradikardija sa sinusnom aritmijom ili sinusna bradiaritmija sa supraventrikularnom tahikardijom. Takva stanja nazivaju se Frederickov sindrom.

Kada je sinusni čvor slab, impulse počinje generirati Hisov snop, ali se javljaju ranije nego što se očekivalo i naizmjenično kontrahiraju mišićna vlakna srčanih komora - zaobilazeći njegove pretkomore. U takvim situacijama mogu se dijagnosticirati sinusna bradikardija i ekstrasistola.

Prijenos samog impulsa može biti poremećen, jer ne može slobodno prolaziti iz sinusnih stanica u miokard atrija ili iz atrija u ventrikule, zbog AV bloka drugog i trećeg stupnja.

Također, impulsi mogu kasniti između atrioventrikularnog čvora i atrioventrikularnog snopa (Hisov snop). Tada bi bilo ispravnije definirati atrioventrikularnu bradikardiju. Pročitajte više - Provodni sustav srca. Djelomični poremećaj prolaza impulsa sa smanjenjem otkucaja srca i porastom tlaka u desnoj klijetki ukazuje na to da se radi o nepotpunom bloku desnog Hisovog snopa i sinusnoj bradikardiji, koja se može pojaviti kod suženja i prolapsa mitralne valvule, ishemije i kongenitalnih srčanih mana, akutnog infarkta, a također su nuspojava pripravaka digitalisa (srčani glikozidi).

U slučaju srčanih mana povezanih s poremećajem interventrikularne hemodinamike, tijekom razdoblja ventrikularne kontrakcije, tlak u njima se povećava, usporava se otkucaji srca, a opaža se sinusna bradikardija sa sistoličkom preopterećenjem.

Objašnjavajući utjecaj hormona štitnjače na srčani ritam, stručnjaci naglašavaju da s nedovoljnom sintezom trijodtironina i tiroksina kod pacijenata s hipotireozom nije samo poremećen metabolizam vode i soli, već se smanjuje i podražljivost kromatinskih intratkivnih receptora simpatoadrenalnog sustava. Kao rezultat toga, stanice hvataju mnogo manje kalcijevih iona, što dovodi do smanjenja otkucaja srca, minutnog volumena srca i sistoličkog krvnog tlaka.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Simptomi sinusna bradikardija

Kao što je gore navedeno, sinusna bradikardija u ICD-10 ima mjesto u klasi XVIII - među simptomima, znakovima i odstupanjima od norme. A prvi znakovi sinusne bradikardije su smanjenje broja otkucaja srca na 58-55 otkucaja u minuti, što se uopće ne mora osjetiti, a to je blaga sinusna bradikardija.

No, kako se broj otkucaja srca smanjuje, sinusna bradikardija može uzrokovati određene simptome povezane s poremećajima u radu srca i općom hemodinamikom. Njihov intenzitet i raspon ovise o stupnju smanjenja broja srčanih kontrakcija u minuti: 55-40 je umjerena sinusna bradikardija, manje od 40 je teška sinusna bradikardija.

Dakle, među nespecifičnim simptomima koji prate sinusnu bradikardiju bilo koje etiologije su: brzi umor, osjećaj opće slabosti, vrtoglavica (čak i nesvjestica), hladan znoj, blaga mučnina, otežano disanje i osjećaj nelagode u području prsnog koša.

Teška sinusna bradikardija – sa smanjenjem otkucaja srca na 30 otkucaja/min i niže – klasificira se kao hitno terminalno stanje (osobito sa značajnim smanjenjem volumena cirkulirajuće krvi zbog ozljeda i u slučajevima teške intoksikacije, kardiogenog šoka, hipotireoidne kome itd.). Manifestira se cijanozom i hladnim ekstremitetima, jakom vrtoglavicom, sužavanjem zjenica, konvulzijama, padom krvnog tlaka, gubitkom svijesti i respiratornim zastojem.

Sinusna bradikardija kod djece i adolescenata

Kod mlađe djece srce kuca brže nego kod odraslih jer glavne fiziološke procese koji osiguravaju homeostazu dječjeg tijela (tjelesna temperatura i krvni tlak, otkucaji srca itd.) kontrolira simpatički dio autonomnog živčanog sustava (ANS).

Kod novorođenčadi, sinusna bradikardija definirana je kao broj otkucaja srca manji od 100 otkucaja u minuti (norma je oko 120-160) i prati asfiksiju tijekom porođaja. A perzistentna bradikardija s djelomičnim AV blokom smatra se znakom kongenitalnog sistemskog eritemskog lupusa ili nasljednog sindroma dugog QT intervala.

Također, sinusna bradikardija kod djece može biti posljedica sindroma bolesnog sinusa, koji se razvija nakon operacije srca, te s kongenitalnom hipertrofijom desne klijetke.

Sinusna bradikardija koju kardiolog otkrije kod tinejdžera može se razviti zbog iste slabosti sinusnog čvora, ali u većini slučajeva ispada da je simptom poremećaja autonomnog živčanog sustava karakterističnih za pubertet (zbog hormonalnih promjena).

U nekih adolescenata ovo stanje prate manifestacije pretežno simpatikotonije; u drugima se primjećuju znakovi vagotonije, odnosno kada fiziologiju „kontrolira“ uglavnom parasimpatički dio ANS-a. To je genetski određeno i naziva se parasimpatički hipertonus, koji se manifestira pojačanim znojenjem, arterijskom hipotenzijom, a često se javljaju i epizode sinusne bradikardije.

Ako su oba dijela autonomnog živčanog sustava podjednako uzbuđena, onda je to amfotonija, a u različitim situacijama mogu se izmjenjivati bradikardija, sinusna bradiaritmija i paroksizmalna tahikardija (to jest, paroksizmalna).

Obrasci

Ne postoji jedinstvena sistematizacija ovog poremećaja srčanog ritma, a različiti izvori definiraju sljedeće vrste sinusne bradikardije: fiziološka, simptomatska (patološka ili relativna), apsolutna, centralna, organska (intrakardijalna, tj. zbog primarne organske bolesti srca), ekstrakardijalna (nije povezana s bolešću srca), degenerativna, toksična, idiopatska (nepoznate etiologije).

Razlikuje se vertikalna sinusna bradikardija - fiziološka, povezana s promjenom položaja električne osi srca (EOS). Osim toga, EKG može otkriti odstupanje EOS-a ulijevo (karakteristično za hipertrofiju lijeve klijetke) ili njegov pomak udesno (s mogućom hipertrofijom desne klijetke). Ove promjene mogu biti asimptomatske, ali se mogu manifestirati kao nespecifični simptomi.

Komplikacije i posljedice

Već znate koliko je opasna oštra sinusna bradikardija, ali manje izraženo simptomatsko, toksično ili idiopatsko smanjenje broja srčanih kontrakcija također može imati posljedice i komplikacije.

Među njima: nedovoljna opskrba krvlju pojedinih struktura srca s razvojem sindroma boli (angine); funkcionalni srčani poremećaji (zatajenje srca); povećano stvaranje tromba; razvoj moždanog udara, srčanog udara, Morgagni-Adams-Stokesovog sindroma itd.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Dijagnostika sinusna bradikardija

Dijagnostika uključuje mjerenje pulsa, krvnog tlaka, auskultaciju stetoskopom, krvne pretrage (biokemijske, razine hormona i elektrolita štitnjače, reumatski kompleks).

Anamneza treba sadržavati podatke o svim bolestima koje je pacijent imao i lijekovima koje je uzimao.

Instrumentalna dijagnostika igra ključnu ulogu koristeći: 12-kanalnu elektrokardiografiju (kao i 24-satni Holter), ehokardiografiju i, ako je potrebno, ultrazvuk ili magnetsku rezonancu prsnog koša.

Sinusna bradikardija na EKG-u bit će vidljiva smanjenjem otkucaja srca (intervali između R valova bit će duži), prisutnošću sinusnog ritma (P val je uvijek pozitivan i fiksiran je ispred svakog ventrikularnog kompleksa - QRS); širim QRS kompleksom.

Impulsi koji nastaju unutar ili ispod Hisovog snopa na EKG-u stvaraju široki QRS kompleks sa srčanom frekvencijom od 20 do 40 otkucaja u minuti.

[ 23 ], [ 24 ]

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza poremećaja srčanog ritma - uključujući sinusnu aritmiju, poremećaje depolarizacije i sindrom rane ventrikularne repolarizacije - također se provodi na temelju EKG-a, i normalnog i tjelesne aktivnosti.

Bradikardija ili bradiaritmija mogu se pojaviti i zbog problema s prijenosom električnih impulsa ventrikulima, a poremećaji intraventrikularne provodljivosti otkrivaju se kod pacijenata s ishemijom srca i prisutnošću patologija srčanih zalistaka uzrokovanih aterosklerozom, endokarditisom ili reumom.

Više informacija u materijalu – Poremećaji srčanog ritma i provođenja.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Liječenje sinusna bradikardija

Prema stručnjacima Europskog kardiološkog društva, za većinu ljudi liječenje sinusne bradikardije nije potrebno osim ako pacijenti imaju simptome koji su jasno povezani s usporenim otkucajima srca koji negativno utječu na ukupnu hemodinamiku.

Što liječiti i kako liječiti ako su prisutni simptomi? Ovisi o etiologiji smanjenog broja otkucaja srca i njegovim popratnim manifestacijama. Ako je sinusna bradikardija uzrokovana hipotireozom, tada je indicirana hormonska nadomjesna terapija (Levotiroksin). Infektivni miokarditis zahtijeva primjenu antibiotika, u slučaju nedostatka kalija i magnezija propisuju se tablete koje sadrže K i Mg (Panangan, Kudesan, Kalinor, Kalijev orotat itd.).

Liječenje je potrebno kod disfunkcije sinoatrijalnog čvora s teškim kliničkim simptomima i teškim atrioventrikularnim blokom, a to je isključivo kirurško liječenje implantacijom trajnog pacemakera.

U drugim slučajevima, za povećanje otkucaja srca mogu se propisati lijekovi s pozitivnim kronotropnim učinkom, koji se osigurava lijekovima koji blokiraju M-kolinergičke receptore i sredstvima koja stimuliraju β-adrenoreceptore. To uključuje: Atropin, Isadrin (Izoprenalin), Ipratropij bromid (drugi trgovački nazivi - Itrop, Atrovent, Vagos, Normosecretol), Orciprenalin (Astmopent, Alupent, Alotek), Efedrin, Adrenalin, Norepinefrin.

Tablete (0,01 g) i otopinu za injekcije Ipratropium bromida može propisati samo liječnik, koji također određuje dozu (standardno - 0,5-1 tableta dva puta dnevno). Lijek može poremetiti mokrenje, znojenje, akomodaciju i funkciju crijeva; isušuje sluznicu u ustima i smanjuje apetit. Kontraindicirano kod hipertrofije prostate, glaukoma, crijevne stenoze, trudnoće (prvo tromjesečje).

Ako nema anamneze ateroskleroze, može se koristiti Orciprenalin - 0,05% otopina, tablete (20 mg). Ovaj lijek je posebno učinkovit u slučajevima bradiaritmije, kao i u slučaju smanjenog broja otkucaja srca nakon uzimanja srčanih glikozida. Dozu i trajanje liječenja određuje liječnik.

Teška sinusna bradikardija, koja može dovesti do respiratornog zastoja, nakon čega može uslijediti srčani zastoj, zahtijeva hitnu pomoć - uz primjenu atropina i srčanu stimulaciju.

Prevencija

Ne postoje specifične mjere za sprječavanje bilo kojeg oblika bradikardije. Najlakši način je spriječiti utjecaj jatrogenog faktora, odnosno odbiti lijekove koji smanjuju broj otkucaja srca.

Inače, preostaje slijediti standardne preporuke liječnika: kontrolirati razinu kolesterola i krvnog tlaka, smanjiti količinu konzumirane masti i soli, redovito se baviti tjelesnom aktivnošću i prestati pušiti.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Prognoza

Prognoza ovisi o mnogim čimbenicima. Kod teških oblika sinusne bradikardije (manje od 40 otkucaja u minuti), "sporo" srce ne osigurava dovoljno krvi za potrebe tijela. To može uzrokovati negativne posljedice i biti opasno po život.

Prognoza je dobra kod pacijenata s hipotireozom, jer liječenje hormonima štitnjače može ublažiti bradikardiju i druge simptome.

Nekada je prognoza za osobe s AV blokom trećeg stupnja bila loša, s 50% pacijenata koji su umrli unutar jedne godine od dijagnoze. Međutim, implantacija trajnog pacemakera dramatično je poboljšala situaciju.

Vojna služba i sport

Sinusna bradikardija i vojska su nekompatibilni ako je patologija popraćena teškim zatajenjem srca. U slučaju asimptomatske blage ili umjerene bradikardije, sudbinu regruta odlučuje liječnička komisija koja utvrđuje mogućnost da budu ili ne budu "ograničeno sposobni" za vojnu službu.

A na pitanje je li moguće baviti se sportom s sinusnom bradikardijom trebao bi odgovoriti i kardiolog - nakon pregleda i razjašnjenja uzroka bradikardije. Ali umjerena tjelovježba bez ozbiljnog pogoršanja zdravlja u prisutnosti ovog poremećaja srčanog ritma samo je dobrodošla.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]