Shizofrenija

Shizofrenija je jedan od glavnih zdravstvenih problema na svijetu.

Uobičajeno je razmotriti shizofreniju kao zasebnu nosološku jedinicu. Zapravo, to je prilično klinički sindrom, koji može imati drugačiju etiologiju.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Epidemiologija

Tijekom života shizofrenije, oko 0,85% ljudi se razvija. Širom svijeta, prevalencija shizofrenije je oko 1%. Stopa incidencije je približno jednaka među muškarcima i ženama, a također je relativno konstantna u različitim kulturama. Veća učestalost među niskim socioekonomskim klasama u gradovima, možda zbog invalidskog djelovanja, što dovodi do nezaposlenosti i siromaštva. Isto tako, veća prevalencija među pojedincima može odražavati učinak bolesti ili prekursora bolesti na socijalno funkcioniranje. Prosječna starost u nastanku bolesti je oko 18 godina za muškarce i 25 godina za žene. Skizofrenija rijetko počinje u djetinjstvu, ali se može primijetiti u ranoj adolescenciji i kasnijoj (ponekad nazvanoj paraphreniji) dobi.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Faktori rizika

Pojava psihotropnih lijekova i suvremenih visoko osjetljivih neurokemijskih metoda omogućuju uspostavljanje veze između funkcije središnjeg živčanog sustava i mentalnih poremećaja. Proučavanje mehanizama djelovanja psihotropnih lijekova omogućilo je da iznesu niz hipoteza o ulozi određenih neurotransmitera u patogenezi psihoze i shizofrenije. Hipoteze Očekuje se da sudjeluje u patogenezi ove poremećaja, dopamina, norepinefrina, serotonina, acetilkolina, glutamat, nekoliko peptida neuromodulatori i / ili njihovih receptora. Hipoteza dopamina shizofrenije ostala je dominantna više od četvrt stoljeća.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]

Dopamin

Psihostimulansi, uključujući kokain, amfetamin i metilfenidat, aktiviraju dopaminergički sustav mozga. Zlostavljanje od njih može izazvati paranoičnu psihozu, koja podsjeća na pozitivne simptome shizofrenije. U bolesnika s shizofrenijom, psihostimulansi su sposobni izazvati pogoršanje psihoze. Nasuprot tome, postoje jaki dokazi da je djelovanje tipičnih neuroleptika povezano s blokadom receptora dopamina. Prvo, najtipičniji neuroleptici mogu uzrokovati ekstrapiramidalne sporedne efekte, koji se također mogu razviti smrću dopaminergičkih neurona (kao što je Parkinsonova bolest). Drugo, vezujuće studije s receptorima otkrile su odnos između kliničke učinkovitosti tipičnih neuroleptika i njihovog afiniteta za dopamin D2 receptore. Štoviše, pokazalo se da antipsihotična aktivnost neuroleptika ne ovisi o njihovoj interakciji s drugim receptorima: muskarinski, alfa-adrenergički, histamin ili serotonin. Sve to sugerira da su simptomi shizofrenije uzrokovani pretjeranom stimulacijom receptora dopamina, vjerojatno u kortiko-limfnim područjima mozga.

Međutim, slaba povezanost dopaminske hipoteze shizofrenije jest da učinak na receptore dopamina uglavnom utječe na pozitivne simptome i ima mali učinak na negativne simptome i kognitivne poremećaje. Osim toga, primarni nedostatak dopaminergijskog prijenosa u shizofreniji nije ustanovljen jer su u funkcionalnoj evaluaciji dopaminergičkog sustava istraživači dobili različite rezultate. Rezultati određivanja razine dopamina i njegovih metabolita u krv, urin i cerebrospinalnoj tekućini su nepotpuni zbog volumena bioloških tekućina koja eliminiraju moguće promjene povezane s disfunkcijom dopaminergičkog sustava sniženim kod šizofrenije.

Porast broja dopaminskih receptora u caudatnoj jezgri u shizofreniji također se može smatrati potvrdom hipoteze dopamina, no tumačenje tih promjena je teško i mogu biti manje od uzroka bolesti. Informativniji pristup procjeni stanja dopaminergičkog sustava temelji se na upotrebi liganada koji selektivno djeluju u interakciji s D2 receptorima i omogućuju određivanje njihove sposobnosti vezanja. Uspoređujući broj okupiranih receptora prije i nakon primjene lijeka, moguće je procijeniti omjer otpuštanja i ponovnog unosa dopamina. Dvije nedavne studije pomoću positronne emisijske tomografije (PET), temeljene na ovoj tehnici, po prvi puta pružale su izravne dokaze o valjanosti hiperdophaminergičke teorije shizofrenije.

Također je važno mjeriti koncentraciju dopamina i njegovih metabolita u moždanom tkivu nakon postmortalnog pregleda. No, budući da se stanice razgrađuju nakon smrti, prave koncentracije dopamina u tkivima često su teško odrediti. Dodatno, imenovanje neuroleptika može također utjecati na rezultate postmortemskih biokemijskih istraživanja. Unatoč ovim metodološkim ograničenjima, postmortemske studije su otkrile neurokemijske razlike u mozgu shizofrenih pacijenata i onih uključenih u kontrolnu skupinu. Stoga, u postmortnim istraživanjima mozga, pacijenti s shizofrenijom imaju povišenu koncentraciju dopamina u lijevom tonzilu (dio limbijskog sustava). Ovaj je rezultat potvrđen u nekoliko studija i teško je artefakt (budući da su promjene lateralizirane). Također je zabilježen porast broja postsinaptičkih receptora dopamina u tkivu mozga šizofrenih pacijenata koji nisu podvrgnuti antipsihotičnoj terapiji. Ti podaci potvrđuju da povećanje broja receptora nije posljedica farmakoterapije. Osim toga, postoje dokazi o povećanju broja receptora dopamina D4 u određenim područjima mozga, bez obzira da li pacijent uzimao antipsihotike ili ne.

Međutim, hipoteza dopamina ne može objasniti razvoj abulijskih i anedonskih manifestacija shizofrenije. Kao što je već spomenuto, kompleks negativnih simptoma čini se relativno neovisan o pozitivnim simptomima. Zanimljiva činjenica je da agonisti receptora dopamina mogu pozitivno utjecati na negativne simptome, dok antagonisti receptora pridonose njegovu razvoju kod ljudi i modeliraju ga u laboratorijskim životinjama. Na taj način, a povećane razine dopamina u prednjem korteksu cingulate i drugim limbičkim konstrukcija može djelomično biti uzrok pozitivnih psihotičnih simptoma, negativnih simptoma može biti zbog smanjene aktivnosti dopaminergijskog sustava u prefrontalnom korteksu. Moguće je da je stoga teško stvoriti antipsihotični lijek koji istodobno ispravlja hiperfunkciju dopaminergičkih sustava u određenim područjima mozga i njihovoj hipofunkciji kod drugih.

[32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42]

Glutamatergetska hipoteza razvoja shizofrenije

Glutamat je glavni stimulans posrednik mozga. Interes u moguću ulogu u patogenezi shizofrenije je nastao zbog podaci na N-MemuA-D-acuapmame ( NMDA) - kompleks receptor, glavni podtipova receptora glutamata. Nedavne studije interakcije glutamatergičke, dopaminskim i GABA-nergičnog sustava mozga pokazali da fenciklidin akutna i kronična primjena je psihotomimetijsko, nekonkurentna NMDA blokiraju ionski kanal receptora. S akutnom primjenom fenciklidina, postoje učinci slični pozitivnim, negativnim i kognitivnim simptomima shizofrenije. Pored toga, izvješća o produljenoj egzacerbaciji psihoze u bolesnika s shizofrenijom potvrđuju psihotomimetička svojstva fenciklidina. Dugotrajna primjena fenciklidina uzrokuje stanje dopaminergijskog nedostatka u prefrontalnom korteksu, koji može biti odgovoran za razvoj negativnih simptoma. Dodatno, i fenciklidin i njegov analogni ketamin oslabljuju glutamatergijski prijenos. Zapažanja šizofrene simptome kod osoba koje zlostavljaju fenciklidin, potvrđuje studija u zdravih dobrovoljaca u kojih ketamin uzrokuje prolazne, blage izražene pozitivne, negativne i kognitivne simptome karakteristične za shizofreniju. Poput fenciklidina, ketamin je izazvao iskrivljavanje percepcije. Dakle, s glutamatergijskim nedostatkom, isti simptomi se pojavljuju kao u hiperpumfaliničnom stanju, koji nalikuju manifestacijama shizofrenije. Glutamatergnih neurona putem NMDA receptora može inhibirati aktivnost dofami-nergicheskih neurona (izravno ili putem GABA-nergičnog neurona), što može objasniti odnos glutamatergičke sustava i teorije dopamina shizofrenije. Ovi podaci podupiru hipotezu koja povezuje shizofreniju s neadekvatnošću glutamatergih sustava. Prema tome, u shizofreniji spojevi koji aktiviraju kompleks NMDA receptora mogu biti učinkoviti.

Teškoća u razvoju lijekova koji stimuliraju glutamatergijski sustav je da prekomjerna glutamatergijska aktivnost ima neurotoksični učinak. Međutim, to je izvijestio da je aktiviranje kompleksa NMDA receptora putem svoje glicin stranice putem glicina ili D-cikloserina ublažava negativne simptome kod shizofrenih bolesnika, što je izvrstan primjer moguće praktične primjene glutamatergičke hipoteze.

Glutamatergička hipoteza odražava veliki proboj u proučavanju biokemijskih poremećaja u shizofreniji. Do nedavno, neurokemijske studije u shizofreniji bile su ograničene na proučavanje mehanizama djelovanja neuroleptika, koji su razvijeni empirijski. Uz rast znanja o neuronskoj organizaciji mozga i svojstvima neurotransmitera, postalo je moguće najprije razviti patofiziološku teoriju, a potom na osnovi stvaranja novih lijekova. Postojeći do danas različite hipoteze o podrijetlu shizofrenije omogućuju nam nadu da će u budućnosti razvoj novih lijekova ići brže.

Druge neurotransmiterske i neuromodulacijske hipoteze razvoja shizofrenije

Bogata serotoninske inervacija od frontalnog korteksa i limbičkom sustavu, sposobnost mozga serotoninski sustav sustav modulira aktivnost dopaminskih neurona i koji su uključeni u regulaciju raznih složenih funkcija dopušteno neki istraživači zaključiti da važnoj ulozi serotonina u patogenezi shizofrenije. Od posebnog interesa je hipoteza da višak serotonina može uzrokovati i pozitivne i negativne simptome. S ovom teorijom dosljedan sposobnosti klozapin i drugi nove generacije antipsihotika, blokruyuschih serotonin receptore, inhibira pozitivne simptome kod kroničnih bolesnika otpornih na tipičnim neurolepticima. Ipak, u nekoliko studija se dovedena u pitanje sposobnost antagonista serotoninskog receptora ublažavaju negativne simptome psihoze povezane s depresijom, ili nuspojave od farmakoterapije. Službeno, ovi lijekovi nisu odobreni kao tretman za primarne negativne simptome koji čine temeljni nedostatak u shizofreniji. Međutim, pretpostavka mogućeg terapijskog učinka antagonista serotonin receptore (posebno 5-HT2A je odigrao veliku ulogu u razvoju nove generacije antipsihotika. Prednost kombiniranog antagonista D2 / 5-HT2 receptorima, a manje je ekstrapiramidni nuspojave nego veći antipsihotik aktivnost. Međutim, budući da poboljšava sukladnosti (pacijenti spremnost na suradnju), liječenje je učinkovitije.

Postoje također hipoteze o važnosti disfunkcije noradrenergičkih sustava u shizofreniji. Ukazuju na to da anhedonija - jedan od najkarakterističnijih simptoma shizofrenije, što je nemogućnost da se zadovoljstvo i iskustvo užitka, a drugi simptomi pomanjkanja može biti svyazany.s disfunkcije noradrenalina pojačanja sustava. Međutim, rezultati biokemijskih i farmakoloških ispitivanja koji su testirali ovu hipotezu pokazali su se suprotnim. Kao u slučaju hipoteze dopamina i serotonina, sugerira se da u shizofreniji može doći do smanjenja i povećanja aktivnosti noradrenergičkih sustava.

Generalizirajući hipoteze o razvoju shizofrenije

Smjer budućih studija shizofrenije vjerojatno će biti određen kompleksnim modelima zasnovanim na sintezi neuroanatomskih i neurokemijskih hipoteza. Primjer ovog pristupa je teorija koja uzima u obzir ulogu neurotransmitera sustava kršeći veza između korteksa, bazalnih ganglija i talamusa, formiranje subkortikalno-kortikalna neuronske thalamo-cool. Moždana kora kroz projekcije glutamatergnih do bazalnih ganglija olakšava provedbu odabranih aktivnosti, dok suzbijanju drugima. Glutamatergnih neuroni stimuliraju ubačen GABAergično i kolinergičke neurone, što, zauzvrat, inhibiraju aktivnost dopaminskim i drugih neurona. Istraživanje Neuroanatomska i neurokemijske mehanizama kortikalni-Subkortikalni krugovima, smatraju u ovom modelu je polazna točka za stvaranje novih hipoteza o patogenezi shizofrenije. Ovi modeli olakšavaju traženje ciljeva neurotransmitera za nove lijekove, a također objašnjavaju neke značajke akcije u shizofreniji postojećih lijekova, na primjer, fenciklidina.

Moderna Neuroanatomske model je predložio Kinan i Lieberman (1996) objasniti osobitosti djelovanja atipičnih antipsihotika (kao što je klozapin), u usporedbi s konvencionalnim lijekovima (npr haloperidol). Prema tom modelu, posebice djelovanjem klozapin zbog činjenice da ima vrlo specifičan učinak na limbički sustav, bez utjecaja na aktivnost neurona striatumu, dok su tipični antipsihotici imaju značajan utjecaj na funkciju striatumu. Drugi neuroleptici s sličnim svojstvima (npr. Olanzapin) također mogu imati prednost pred tradicionalnim lijekovima. Novi antipsihotici (npr risperidon i ertindo) ne ograničavaju njihovo djelovanje na limbički sustav, kao što je klozapin, ali prednost u usporedbi s tipičnim neurolepticima u tom terapijskim dozama rijetko uzrokuje neurološke poremećaje. Istraživanja istine ove i drugih hipoteza nastavit će se s pojavom novih lijekova sličnih klozapinu za farmakološke i kliničke učinke.

Patogeneza

Pacijenti sa shizofrenijom prikazani su određene skupine lijekova, ali izbor lijeka često se određuje ne toliko dijagnozom kao s pacijentovim simptomima i prirodom njihove kombinacije.

Iako su narušavanje percepcije i neorganizacije ponašanja različiti simptomi, oni reagiraju na iste lijekove - antagoniste receptora dopamina D2. To opravdava zajedničko razmatranje ovih dvaju kompleksa simptoma u raspravi o antipsihotičkoj terapiji.

Mehanizmi negativnih simptoma shizofrenije povezan sa smanjenom aktivnošću i dopaminergički sustav u prefrontalnom korteksu, a ne s hiperaktivnošću u limbičkim strukture, koja bi trebala temelj psihozu. U vezi s tim, postoje strahovi da lijekovi koji potiskuju psihozu mogu pogoršati negativne simptome. Istovremeno, agonisti receptora dopamina mogu smanjiti negativne simptome, ali izazivaju pozitivne simptome. Negativni simptomi su među ključnim manifestacijama shizofrenije i karakteriziraju trajni poremećaji emocionalno-voljne sfere. Do sada, nema sredstava koja bi pokazivala smanjenje ovih glavnih manifestacija bolesti. Međutim, klinička ispitivanja atipičnih antipsihotika pokazala su da mogu smanjiti ozbiljnost negativnih simptoma koji se procjenjuju pomoću mjernih skala. SANS vage, VPRS, sadrži stavke PANSS vrednovanja aktivnosti u školi ili na poslu, socijalnu distanciranje, emocionalne odvojenosti. Ovi simptomi mogu se smatrati zajedničkim manifestaciju bolesti, smanjuje slabljenje psihoze, ali također može biti povezana s nuspojavama neuroleptika (na primjer, bradykinesia i sedacija) ili depresije (npr anhedonija). Dakle, pacijent s teškim paranoidnih deluzija usred neuroleptički terapija može postati više društven i manje čuvan, a njegove emocionalne reakcije mogu postati više živ za što je povukao paranoidne simptome. Ali sve ovo treba promatrati kao olakšavanje sekundarnih negativnih simptoma, a ne kao posljedica smanjenja primarnih afektivnih voljnih poremećaja.

Mnogi neuropsihološki testovi koji vrednuju pažnju i procese obrade informacija i sugeriraju neuroanatomsku interpretaciju otkrivaju promjene kod bolesnika s shizofrenijom. Kognitivno oštećenje kod bolesnika s shizofrenijom nije izravno povezano s glavnim simptomima bolesti i obično ostaje stabilno čak i uz značajnu regresiju psihotičnih simptoma. Kršenje kognitivnih funkcija, zajedno s primarnim negativnim simptomima, čini se da je jedan od važnih razloga za trajnu neusklađenost i smanjenje kvalitete života. Nedostatak utjecaja tipičnih neuroleptika na ove središnje manifestacije bolesti može objasniti tako visoku razinu invalidnosti pacijenata, unatoč sposobnosti neuroleptika da učinkovito suzbijaju psihotične simptome i sprečavaju njihovo ponavljanje.

[43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50], [51], [52], [53], [54], [55], [56], [57]

Simptomi shizofrenija

Koncept shizofrenije kao jednu bolest pojavila u ranom XX stoljeća, kada je Emil Kraepelin predložio da paranoja hebephrenia i katatonija - ne individualna bolest i manifestacije demencija praecox. Također je napravio jasnu razliku između ovog oblika duševne bolesti i manično-depresivne psihoze. To je postalo moguće nakon uspostavljanja veze značajnog broja slučajeva duševne bolesti sifilisom, što je omogućilo razlikovanje od ostatka skupine pacijenata s mentalnim poremećajima. Otkriće etiologije, metode liječenja i prevencije neurosifila postalo je jedna od glavnih pobjeda medicinske znanosti i pružila je nadu da će se naći uzroci glavnih mentalnih poremećaja.

Svojstveni Bleuler (1950) je predložio novi pojam „shizofreniju” umjesto ranije korištenog «demencija praecox” i tvrdi se da je temeljna psihopatološkim fenomen svojstven bolesti ima disocijacije ( ‘cijepanje’) - kao ‘unutar’ procesa razmišljanja, kao i između misli i emocije. Izraz „šizofrenija” bio je izraz tog koncepta i, s druge strane, ima značajan utjecaj na njegov daljnji razvoj. Klasični oblici shizofrenije (tj neorganiziranost, paranoja, katatoničan, jednostavno), na koje su dodani naknadno schizoaffektivnaya i latentna, još uvijek opisne svrhe prihvaćena dijagnoza u kliničkoj praksi, iako je u posljednjih nekoliko godina došlo je trend transformacije psihijatrijske terminologije utjecajem službeni američki nomenklature DSM-III i DSM-IV. Međutim, izbor pojedinih oblika shizofrenije pokazao vrlo plodan u smislu razvoja diferenciranog tretmana, odnosno ispitivanje etiologije i patogeneze.

ICD-10 odnosi se na one simptome shizofrenije: deluzija (bizarno, veličina ili progona) poremećajima razmišljanja (intermitentna ili nelogičan protoka ideja ili nerazumljivo percepcije toga), poremećaji percepcije (halucinacije, osjećaj pasivnost, ideja reference), poremećaja raspoloženja, poremećaja motorike ( katatonija, uznemirenost, mrtvilo), pad osobnost i smanjena razina funkcioniranja.

Tijekom života shizofrenije, oko 0,85% ljudi se razvija. U djetinjstvu, simptomi shizofrenije očituju se slabljenjem motivacije i emocionalnih reakcija. Zatim se prekrši osjećaj stvarnosti, a percepcija i razmišljanje značajno odstupaju od postojećih normi u određenoj kulturi, što se obično manifestira delirijem i auditivnim halucinacijama. Često postoje i vizualne i somatske halucinacije, neorganiziranje razmišljanja i ponašanja.

Psihotica povezana s kršenjem osjećaja stvarnosti obično se manifestira kod muškaraca u dobi od 17 do 30 godina, a kod žena - 20 do 40 godina. Tečaj i ishod psihotičnih poremećaja vrlo su varijabilni. Na dijelu pacijenata (oko 15-25%) prva psihotična epizoda završava potpunom remisijom, au narednih 5 godina ne postoje psihotični poremećaji (međutim, s naknadnim praćenjem udio tih pacijenata se smanjuje). U ostalim pacijentima (oko 5-10%), ekspresirani psihotički poremećaji ostaju bez remisija dugi niz godina. Većina bolesnika ima djelomičnu remisiju nakon prve psihotične epizode, a kasnije se povremeno opaža egzacerbacija psihotičnih simptoma.

Općenito, iako ozbiljnost psihotičnih poremećaja 5-10 godina nakon prve epizode doseže visoravan, emocionalno-voljni osiromašenje nastavlja se dulje. Progresija simptoma shizofrenije često je rezultat povećanja primarnih poremećaja povezanih sa shizofrenijom. To uključuje autizam, gubitak učinkovitosti, sposobnost učenja, nisko samopoštovanje i drugi. Kao rezultat toga, pacijenti ostaju sami, ne mogu naći posao, podložni su stresu, što može izazvati pogoršanje simptoma i povećati njihov funkcionalni nedostatak. Osim toga, dijagnoza šizofrenije i dalje stvara negativnu reakciju među ljudima oko sebe, što dodatno ograničava pacijentove mogućnosti. Iako s dobi postoji tendencija slabljenja simptoma shizofrenije i često poboljšanja funkcionalnog stanja, ne može nadoknaditi izgubljene životne dobi i propuštene prilike za pacijenta.

Povezivanje kaznenog djela s shizofrenijom

Wessely i sur. U toku ispitivanja podaci registriraju Kambervelskogo pokušao odgovoriti na pitanje: „Je li shizofrenija je povezana s povećanim rizikom i učestalost zločina”? Znanstvenici su došli do zaključka da osobe koje pate od shizofrenije, iako u cjelini, a ne odnose se na osobe s visokim rizikom od kriminalnog ponašanja, doista u opasnosti, u usporedbi s drugim mentalnim poremećajima, u smislu presuda za nasilnih djela. Zaključeno je da je povećan rizik od nasilja i, prema tome, sud osuda za nasilje među pojedincima s psihozom, ali taj odnos je manje očito u nedostatku komorbidnu ovisnosti. Pregled Nacionalnog ureda za statistiku psihijatrijskog morbiditeta kod zatvorenika prevalencije funkcionalne psihoze je 7% od osuđenih muškaraca, 10% u godinu studija - među neosuđene ljudi su iz pritvora, a 14% - kod žena u zatvoru, u usporedbi s jasno usporedivim podacima 0,4% u općoj populaciji. Rezultati ovog pregleda može zahtijevati pregled od gore navedenih rezultata, kao i gotovo nezamislivo da su razlike u prevalencije mentalnih poremećaja između zatvora i općoj populaciji ove veličine može objasniti sklonost sudova nametnuti kazne psihički bolesne osobe. Naravno, ovi rezultati su ni na koji način ne ukazuju na uzročno-posljedičnu vezu između zločina i psihoze, oni samo ukazuju na prisutnost udruge.

Povezanost shizofrenije s nasilnim zločinima obično se daje više pozornosti od veza shizofrenije s drugim zločinima. Taylor u svom pregledu znanstvenih istraživanja o ovoj temi zaključuje da kod osoba oboljelih od shizofrenije i osuđenih za nasilne zločine, nasilna djela u velikoj većini slučajeva javljaju se nakon pojave bolesti. Studija od prvih epizoda shizofrenije sugerira da kod bolesnika s prvom epizodom bolesti za više od jedne trećine od mjesec dana prije hospitalizacije zabilježene su manifestacije nasilnog ponašanja, uključujući i potencijalnu prijetnju životima drugih, i bizarnog seksualnog ponašanja. U mnogim slučajevima, prije prvog hospitaliziranja tih pacijenata, bile su žalbe policiji, ali nakon hospitalizacija, optužbe su se donijele samo u malom broju slučajeva. Taylor je istražio mogućnost shizofrenije u dosljednom uzorku stanovništva ljudi u pritvoru u pritvoru Brixton. Gotovo u 9% slučajeva zabilježeno je jedan od oblika psihoze, a gotovo svi su imali aktivne simptome shizofrenije; Među optuženima za ubojstvo, dijagnosticirana je šizofrenija u 8% slučajeva. Prema izvještaju nacionalne povjerljive istrage o ubojstvima počinjenih od strane osoba oboljelih od duševne bolesti, 5% onih osuđenih za ubojstvo imalo je simptome psihoze. Za razliku od popularnih uvjerenja o ljudima u psihozi, žrtva najčešće ne postaje stranac, već član obitelji (općeniti rezultat dobiven za nasilno ponašanje u uzorku zajednice u studiji Steadman i sur.).

Neki specifični simptomi shizofrenije povezani su s nasiljem. Dakle, Virkkunen, studiranje u Finskoj, skupina bolesnika sa shizofrenijom, proglašen krivim za ozbiljne epizode nasilja i grupe odgovornih za palež, pokazalo je da trećina od njih su počinili zločin kao izravna posljedica su halucinacije ili deluzije; Preostalih 2/3 počinio zločine zbog problema uzrokovanih stresom u obitelji. Simptomi prijetnje / gubitka kontrole nad situacijom izravno se odnose na nasilje. S simptomima koji uništavaju osjećaj osobne autonomije i sposobnosti da utječu na situaciju, pacijenti mogu razmotriti svoje postupke kako bi se suprotstavili prijetnjama povezanim s njima ("racionalnost unutar iracionalnosti") opravdano.

Psihotičnih pacijenata s delirij koji počine nasilje zbog svoje ideje razlikuju od bolesnika koji nisu počinili nasilna djela, činjenica da su oni traže dokaze u prilog svojih ideja, uvjerenje da takvi dokazi se nalazi, kao i afektivnih promjena, osobito depresije, ljutnje ili straha, povezane s njihovim zagušenjima. U Brixton studijama, Taylor et al. S nasilnim djelovanjem, povjerljivije su povezane deluzijske ideje pasivnosti, vjerskih deluzija i deluzija utjecaja.

Rizik povezan s aktivnim simptomima shizofrenije, uključujući simptome ugroženosti / nemogućnosti kontrole, značajno se povećava kada se pojave zloupotreba tvari. Uloga potonjeg faktora ističe se podacima studije Steadman i suradnika: kada su izloženi ovom faktoru, razina nasilja među nedavno ispražnjenim psihijatrijskim pacijentima nije bila veća od razine nasilja u općoj populaciji. Hallucinations kao dio bolesti najčešće su povezani sa nasiljem u slučaju da su to imperativne halucinacije ili ako se pogrešno percipirani ukusi i mirisi tumače kao "dokaz" za zabludu kontrole. Uloga abnormalnog osobnog razvoja u počinjenju zločina od strane osoba koje pate od shizofrenije je gore od toga (ovo je komorbidno stanje ili posljedica bolesti).

[58], [59], [60], [61], [62], [63]

Teorije o simptomima shizofrenije

Izvorni koncept shizofrenije kao rani početak i stalno napredovanje tijekom životne neurodegenerativne bolesti (demencija praecox) sada je odbijen. Moderni hipoteze smatraju shizofrenija kao neyroontogeneticheskoe (neurorazvojnim) bolesti povezanih s oštećenjem razvoj živčanog sustava i progresivno samo u ranim godinama, ali tijekom života, što je bolje podudaraju s kliničkim promatranjima. Dijentogenetska teorija shizofrenije omogućuje razumijevanje uloge utvrđenih etioloških čimbenika. Takvi faktori rizika od shizofrenije kao što je rođen u zimi, pozitivna obiteljska anamneza, komplicirano tijek trudnoće i porođaja, može poremetiti razvoj mozga, rano formiranje predispozicija za bolesti. Primjedbe djece s nasljednom sklonošću, npr majki sa shizofrenijom, prepoznaje povezanost prisutnosti motora, kognitivnih i afektivnih poremećaja i potom razvoja psihoze. Raspravljalo se pitanje da li ishod psihoza progresije bolesti u djetinjstvu i adolescenciji, ili proizlazi iz činjenice da je dispozicija koja se dogodila u ranim godinama, ali je ostao stabilan, očituje se u odrasloj dobi, u visokom psihološki teret. Ove teorije se međusobno ne isključuju jer obje sugeriraju rano pojavljivanje blagih simptoma i naknadnog razvoja razvijene psihoze. Treba napomenuti da je nakon bolest dosegla razinu psihotičan ili neuroprikazivanja ili neuropsihološkoj istraživanja ili kliničkog promatranja, niti, napokon, patološke podaci ne ukazuju na daljnju progresiju bolesti.

U većini bolesnika negativni simptomi šizofrenije ostaju prisutni tijekom života, a sve veći socijalni poremećaji mogu biti posljedica odnosa između bolesne osobe i društva. To se može objasniti na vrlo elementarnoj razini, na primjer, ako uzmemo u obzir problem zapošljavanja. Nakon psihotične epizode, pacijentu je teško vratiti se svom bivšem životu i njegovoj bivšoj okupaciji. Čak iu nedostatku bilo kakvih simptoma, poslodavci, suradnici, prijatelji i rodbina ne smatraju se sposobnom osobom. Stopa nezaposlenosti među skizofrenim pacijentima doseže 80%, iako veliki dio njih ostaje funkcionalan. Važnost ovog faktora dobro je prikazana u istraživanjima sociokulturnih kultura u zemljama u razvoju, gdje skizofrenski pacijenti mogu održati svoj društveni i profesionalni status u mnogo manje stresnom okruženju. U tim je zemljama bolest više benigna. Detaljna rasprava o pitanjima etiologije i neurobiološke osnove shizofrenije donosi Carpenter i Buchanan, Waddington.

Dosada je napomenuto da su bolesnici s shizofrenijom vrlo heterogeni u odnosu na prirodu nastanka bolesti, vodećih simptoma, tečaja, učinkovitosti liječenja, ishoda. Godine 1974. Je alternativna hipoteza (Strauss i sur., 1974) je predložio, na temelju podataka iz križa i proširena klinička opažanja koji ukazuju na relativnu neovisnost između pozitivnih psihotičnih simptoma, negativnih simptoma i umanjene vrijednosti međuljudskih odnosa. Bit hipoteze je da ove skupine simptoma imaju neovisnu psihopatološku osnovu i ne predstavljaju jedinstveni patofiziološki proces. Tijekom razdoblja promatranja postojala je visoka korelacija između ozbiljnosti psihopatoloških simptoma jedne skupine i, s druge strane, nije bilo povezanosti između ozbiljnosti simptoma različitih skupina. Ovi podaci potvrđeni su u brojnim studijama, ali s jednim dodatkom. Ispalo je da su halucinacije i deluzije usko povezani, ali ne koreliraju s drugim pozitivnim simptomima (na primjer, neorganiziranje razmišljanja i ponašanja). Sada je opće prihvaćeno da ključne manifestacije shizofrenije uključuju izobličavanje osjećaja stvarnosti, neorganiziranje razmišljanja i ponašanja, negativne simptome i kognitivno oštećenje. Negativni simptomi shizofrenije uključuju slabljenje emocionalnih reakcija i njihovih vanjskih manifestacija, slab govor, smanjenu socijalnu motivaciju. Ranije Kraepelin opisao je ove manifestacije kao "sušenje izvora volje". Razlike između skupina simptoma iznimno su važne u imenovanju farmakoterapije. Druge kliničke manifestacije koje su važne s terapeutske točke gledišta uključuju depresiju, anksioznost, agresiju i neprijateljstvo, suicidalno ponašanje.

Utjecaj lijekova u shizofreniju već dugi niz godina procijenjen je uglavnom zbog njihovog utjecaja na psihotične simptome ili povezane pokazatelje, poput duljine hospitalizacije ili remisije. Identifikacijom relativne neovisnosti različitih skupina simptoma, sveobuhvatna procjena utjecaja terapije na svaku od tih skupina postala je standardna. Pokazalo se da standardna antipsihotička terapija praktički nema utjecaja na kognitivno oštećenje i negativne simptome shizofrenije. U međuvremenu, te dvije skupine simptoma mogu imati odlučan utjecaj na ozbiljnost stanja pacijenta i kvalitetu života. Svijest o ograničenjima mogućnosti tradicionalne farmakoterapije postala je poticaj za razvoj novih sredstava za liječenje ovih pojava shizofrenije.

Shizofrenija je kronična bolest koja može napredovati kroz nekoliko egzacerbacija, iako trajanje i karakteristike egzacerbacija mogu varirati. Među pacijentima sa shizofrenijom, postoji tendencija razvijanja psihotičnih simptoma 12-24 mjeseca prije traženja medicinske pomoći. Premorbidne pacijent možda nije instaliran ili poremećaja može biti poremećen socijalne kompetencije, postoje blage kognitivne neorganiziranost ili perceptivne distorzije, smanjuje sposobnost doživljavanja zadovoljstva (anhedonija), a tu su i druge uobičajene teškoće suočavanja s problemima. Takvi simptomi shizofrenije mogu biti suptilni i mogu se prepoznati samo retrospektivno ili mogu biti vidljivi uz kršenje društvenog, obrazovnog i profesionalnog funkcioniranja. U prodromskom razdoblju mogu se pojaviti subklinički simptomi, uključujući odvajanje ili izolaciju, razdražljivost, sumnjičavost, neobične misli, poremećaji percepcije i neorganizacije. Početak bolesti (delirij i halucinacije) može biti iznenadan (dani ili tjedni) ili spor i postupan (tijekom godina). Tip shizofrenije može biti epizodan (s očitim pogoršanjem i remisijom) ili kontinuiranim; postoji tendencija povećanja funkcionalnog deficita. U kasnoj fazi bolesti, obrasci bolesti mogu biti stabilni, stupanj invalidnosti može se stabilizirati i čak smanjiti.

Općenito, simptomi shizofrenije kao takvi mogu se podijeliti na pozitivne, negativne, kognitivne i neorganizirane simptome. Pozitivni simptomi karakteriziraju neumjerene ili iskrivljene normalne funkcije; negativni simptomi - smanjenje ili gubitak normalnih funkcija. Simptomi neorganizacije uključuju poremećaje mišljenja i neadekvatno ponašanje. Kognitivni simptomi su kršenja obrade informacija i poteškoće u rješavanju problema. Klinička slika može uključivati simptome iz jedne ili sve ove kategorije.

Pozitivni simptomi shizofrenije  mogu se podijeliti na iluzije i halucinacije ili poremećaje razmišljanja i neadekvatno ponašanje. Zabluda je lažno vjerovanje. U zabludi progona, pacijentica vjeruje da je ljut, praćen, zaveden. U zabludi odnosa, pacijent vjeruje da su epizode iz knjiga, novina, tekstova ili drugih vanjskih savjeta važni za njega. U zabludama uvida ili razmišljanja, pacijent vjeruje da drugi ljudi mogu čitati svoje misli, da su njegove misli prenesene od strane drugih, ili da su mu misli i motivacije uložene od strane vanjskih snaga. Hallucinations mogu biti auditivni, vizualni, mirisni, ukusni ili taktilni, ali slušna halucinacija su daleko najčešća. Pacijent može čuti glasove koji komentiraju njegovo ponašanje, razgovaraju jedni s drugima ili daju kritične i uvredljive primjedbe. Izobličenja i halucinacije mogu biti vrlo neugodni za pacijenta.

Poremećaji razmišljanja uključuju neorganizirano razmišljanje s nekoherentnim, nenamjernim govorom, uz stalne prijelaze s jedne teme u drugu. Kršenje govora može se kretati od blage disorganizacije do inkoherencije i beznačajnosti. Neodgovarajuće ponašanje može se očitovati kao dječja naivna glupost, agitacija, koja ne odgovara situaciji s izgledom i načinom. Katatonija je ekstremna varijanta poremećaja u ponašanju, što može uključivati održavanje čvrstog držanja i trajnu otpornost na kretanje ili spontano kretanje bez ciljne lokomotornosti.

Negativne (manjkavne) manifestacije bolesti su izražene u obliku i uključuju ravnodušan utjecaj, slab govor, anhedonia i nesnošljivost. S ravnodušnim utjecajem pacijentovo lice izgleda pretjerano, s lošim kontaktom očima i nedostatkom izražajnosti. Siromaštvo govora manifestira pad produkcije govora, jednoznačni odgovori na pitanja koja stvaraju dojam unutarnje praznine. Anhonija može biti odraz nedostatka interesa za aktivnosti i povećanja besciljne aktivnosti. Nepravilnost se očituje u nedostatku interesa za odnose s ljudima. Negativni simptomi često dovode do slabe motivacije i smanjenja fokusa ponašanja.

Kognitivni nedostaci uključuju kršenja pažnje, obradu teksta, radnu memoriju, apstraktno razmišljanje, poteškoće u rješavanju problema i razumijevanje društvenih interakcija. Pacijentovo razmišljanje može postati nefleksibilno, sposobnost rješavanja problema, razumijevanje stajališta drugih ljudi i učenje iz iskustva smanjuje se. Simptomi shizofrenije obično ometaju sposobnost funkcioniranja i značajno ometaju rad, društvene odnose i samozavaravanje. Česti rezultat je nezaposlenost, izolacija, slomljeni odnosi i pad kvalitete života. Strogost kognitivnog oštećenja uvelike određuje stupanj opće nesposobnosti.

Samoubojstva

Oko 10% bolesnika s shizofrenijom počinje samoubojstvo. Samoubojstvo je glavni uzrok prijevremene smrti među shizofrenim pacijentima, što je dijelom objašnjava zašto se među ljudima sa shizofrenijom očekivano trajanje života prosječno smanjuje za 10 godina. Pacijenti s paranoidnim oblikom shizofrenije, kasnom pojavom bolesti i dostatnom razinom funkcioniranja prije bolesti, koji imaju najbolje prognoze, također su osjetljiviji na samoubojstvo. Budući da ti pacijenti zadržavaju sposobnost da reagiraju na žalost i patnju, oni će vjerojatno imati veću vjerojatnost da će djelovati očajno, na temelju realnog razumijevanja posljedica njihove bolesti.

Nasilje

Skizofrenija je relativno mali faktor rizika za ponašanje koje prati nasilje. Prijetnje nasilja i malih agresivnih izbijanja su mnogo češće nego stvarno opasno ponašanje. Pacijenti koji su skloniji činovima nasilja uključuju one koji zloupotrebljavaju droge i alkohol, imaju zablude progona ili imperativnih halucinacija, kao i one koji ne poduzimaju propisani tretman. Vrlo rijetko pacijenti s teškim depresivnim paranoidima koji osjećaju izolaciju, napadaju ili ubijaju one za koje smatraju da su jedini izvor njihovih problema (na primjer, autoritativna, poznata osoba, supružnik). Pacijenti sa shizofrenijom mogu ići u hitne službe s prijetnjama nasiljem ili kako bi dobili hranu, sklonište i potrebnu njegu.

Faze

Vrste bolesti: 

• Kontinuirano-progredient, tj. Kronična shizofrenija; 
• Paroksizmalna shizofrenija, koja zauzvrat ima podvrstu 
  • Shuboobraznaya (paroksizmalno-progredient);
  • Ponavljajući (periodičan).

Faze shizofrenije:

• Početno. Počinje, u pravilu, od astenije, apatije i očitovanja duboke depresije, psihoze, delirija, hipomanije.
• Manifestacija. Simptomi se povećavaju, klinička slika zamrzava i postaje fiksna.
• Posljednja, posljednja faza. Simptomatologija je u pravilu manjkava, skrućivanje kliničke slike.

Stupanj brzine (napredak) bolesti:

• Maligna shizofrenija (brzo sondiranje);
• Paranoidna shizofrenija (srednja klasa);
• Polagan oblik (niski stupanj).

[64], [65], [66], [67], [68], [69]

Obrasci

Opisana su pet oblika shizofrenije: paranoidni, neorganizirani, katatonični, rezidualni i nediferencirani. Paranoidna shizofrenija karakterizira delirij i auditivne halucinacije sa očuvanjem kognitivnog funkcioniranja i utjecaja. Disorganiziranu shizofreniju karakterizira disorganizacija govora, ponašanja, ravnopravnog ili neadekvatnog utjecaja. U katatoničnoj shizofreniji prevladavaju fizički simptomi, uključujući nepokretnost ili pretjeranu motornu aktivnost i usvajanje pretencioznih položaja. S nediferenciranom shizofrenijom, simptomi se miješaju. S ostatkom shizofrenije, postoje jasne anamnestičke informacije o shizofreniji s živopisnim simptomima, nakon čega slijedi dugi period blagih negativnih simptoma.

Neki stručnjaci, s druge strane, klasificiraju shizofreniju u deficitarne i nedostatne podvrste temeljene na prisutnosti i ozbiljnosti negativnih simptoma kao što su spljošteni utjecaj, nedostatak motivacije i smanjeni fokus. Pacijenti s manjkom podtipa dominiraju negativni simptomi bez uzimanja u obzir druge čimbenike (tj. Depresija, anksioznost, nedostatak stimulacije okoliša, nuspojave lijekova). U bolesnika s nediferenciranim podtipom mogu se pojaviti neluzije, halucinacije i poremećaji razmišljanja, ali nemaju gotovo nikakvih negativnih simptoma.

[70], [71], [72], [73], [74], [75], [76], [77]

Dijagnostika shizofrenija

Nema posebnih testova za određivanje shizofrenije. Dijagnoza se temelji na sveobuhvatnoj procjeni anamneze, simptoma i znakova. Često korisne informacije iz dodatnih izvora, kao što su obitelj, prijatelji, nastavnici i kolege. Prema Priručniku za statistiku i dijagnosticiranju mentalnih poremećaja, četvrto izdanje (DSM-IV), za dijagnozu potrebno 2 ili više specifičnih simptoma (deluzije, halucinacije, neorganizirani govor, neorganizirano ponašanje, negativni simptomi) naprotyazhenii značajan dio vremena tijekom mjeseca, simptome početka patološkog stanja bolesti ili mikrosimptomatika socijalni, profesionalni propust, nedostatak self-care bi trebalo biti očito na razdoblje od šest mjeseci, uključujući i jedan mjesec otvorenim simptoma.

Potrebno je isključiti psihozu zbog drugih bolesti ili zlouporabe opojnih droga kroz proučavanje anamnestičkih informacija i studija, uključujući laboratorijske analize i metode neuroimaginga. Iako neki bolesnici s shizofrenijom imaju strukturne anomalije mozga, one nisu dovoljno specifične da imaju dijagnostički značaj.

Ostali duševni poremećaji sa sličnim simptomima su neke rođake poremećaja shizofrenije: prolazni psihotični poremećaj, poremećaj, shizoafektivni poremećaj i delusional poremećaja. Osim toga, poremećaji raspoloženja mogu uzrokovati razvoj psihoze kod nekih ljudi. Neki poremećaji ličnosti (osobito šizofrenija) manifestiraju simptome slične shizofreniji, iako su obično mekši i ne psihotični.

U razvoju psihoze na prvom mjestu treba pokušati utvrditi svoj uzrok. Ako je uzrok poznat, liječenje i prevencija mogu biti specifičnije. Činjenica da je točna dijagnoza je ključ za učinkovitu terapiju, možemo vidjeti primjer paranoidnog simptoma, koji mogu biti manifestacija ne samo shizofrenija, ali i temporalnog režnja epilepsije, amfetamin ovisnost, manična faza afektivnih poremećaja. U svakom od ovih slučajeva potreban je poseban tretman.

[78], [79], [80], [81], [82], [83], [84], [85]

Diferencijalna dijagnoza

Algoritam za diferencijalnu dijagnozu shizofrenije može se naći u četvrtoj reviziji DSM-IV priručnika za dijagnostiku i statistiku mentalne bolesti američke psihijatrijske udruge. Prema ovom algoritmu, bolesnik s psihozom treba prije svega eliminirati somatske bolesti i zlouporabu psihotropnih tvari. Tada treba odrediti da li simptomi nisu uzrokovani nekim afektivnim poremećajem. Ako ne, onda, ovisno o kliničkoj slici, dolazi do dijagnoze shizofrenije ili shizotipnog poremećaja. Iako liječenje psihotičnih poremećaja različitih geneza ima svoje osobine, u svim slučajevima, u pravilu, koriste se neuroleptici.

[86], [87], [88], [89], [90], [91], [92], [93], [94], [95], [96], [97], [98]

Liječenje shizofrenija

Shizofrenija je očito stanje koje zahtijeva upućivanje na psihijatrijsko liječenje. I ovdje ne postoji nužno izravna veza između psihotičnih iskustava i počinjenog kriminala. Dovoljno je da je subjekt bolestan. Općenito, kako se dokazuje praksa, ako zločin nije povezan s pozitivnim psihotičnim simptomima, povezan je s smanjenjem osobnosti pacijenta kao posljedicom bolesti. Međutim, možete, naravno, upoznati ljude, zločin koji je dio njihovog životnog obrasca zločinac i koji - to se dogodilo - oboljela od shizofrenije, ali općenito, ljudi u potrebi u ovom trenutku kod psihijatrijskog liječenja, potrebno je ponuditi takav tretman. To se ne događa uvijek, osobito u nedostatku zadovoljavajućih bolničkih usluga. Ako s jedne strane subjekt poduzme zločin, bude u punom remisku, a to je dio njegove kriminalne "karijere", onda je on odgovoran za svoje postupke. Skizofrenija može biti toliko jaka da se subjekt može naći nesposobnim za sudjelovanje u probnom radu. Ova bolest je osnova za smanjenu odgovornost u slučajevima ubojstva i može biti osnova za primjenu McNaught pravila.

Vremenski interval od pojave psihotičnih simptoma do početka liječenja korelira s brzinom početnog terapijskog odgovora, kvalitetom terapijskog odgovora i ozbiljnošću negativnih simptoma. Kod ranog liječenja pacijent obično brže reagira i liječi. U nedostatku terapije tijekom prve epizode bolesti, 70-80% pacijenata razvija sljedeću epizodu 12 mjeseci. Dugotrajna upotreba antipsihotika može smanjiti stope recidiva za oko 30% u jednoj godini.

Glavni ciljevi liječenja su smanjiti ozbiljnost psihotičnih simptoma, spriječiti pogoršanje simptoma i povezane poremećaje funkcioniranja te pomagati pacijentu da funkcionira na najvišoj mogućoj razini. Antipsihotici, rehabilitacija uz pružanje podrške u zajednici i psihoterapija glavni su sastojci liječenja. S obzirom na to da je šizofrenija dugotrajna i rekurentna bolest, poučavanje pacijenata vještine samopomoći jedan je od važnih zadataka terapije.

Na temelju njihovog afiniteta za specifične neurotransmiterske receptore i aktivnost, lijekovi se podijele na tipične antipsihotike (antipsihotike) i druge antipsihotike (APVP). APVP može imati određene prednosti, zaključujući u nešto višoj učinkovitosti (iako su za neke od tih lijekova te prednosti kontroverzne) i smanjenje vjerojatnosti hiperkinetskih poremećaja i drugih nuspojava.

Liječenje shizofrenije s tradicionalnim antipsihoticima

Mehanizam djelovanja ovih lijekova je povezana s pretežno blokade dopamina D ₂ receptora dopamina (2-blokatori). Tradicionalni antipsihotici mogu se podijeliti u visoku, srednju i nisku moć. Vrlo snažni antipsihotici imaju veći afinitet za receptore dopamina i manje su za adrenergičke i muskarinske receptore. Antipsihotici niske razine, koji se rijetko koriste, imaju manje afinitet za receptore dopamina i relativno veći afinitet za adrenergičke, muskarinske i histaminske receptore. Različiti lijekovi dostupni su u tabletama, tekućem obliku, oblika kratkog i dugog djelovanja za intramuskularnu injekciju. Izbor lijeka temelji se prvenstveno na profilu nuspojava, potrebnoj metodi primjene i prethodnoj reakciji pacijenta na ovaj lijek.

Tradicionalni antipsihotici

Klasa	Lijek (granica)	Dnevna doza	Prosječna doza	Komentari
Alifatični fenotiazini	Hlorpromazin	30-800	400 mg oralno prije spavanja	Prototip niskokvalitetnih lijekova. Također u rektalnim supozitorijima
Piperidin	Tioridazin	150-800	400 mg oralno prije spavanja	Jedini lijek s apsolutnom maksimalnom dozom (800 mg / dan) - u velikim dozama uzrokuje pigmentnu retinopatiju i ima izražen antikolinergični učinak. Dodatna upozorenja uključena su u uputu vezanu uz produžetak QTk
Dibyenzoksazyepiny	Triciklički	20-250	60 mg oralno prije spavanja	Ima tropski dopamin D i serotonin 5HT receptore
Digidroindolonı	Molindon	15-225	60 mg oralno prije spavanja	Može uzrokovati smanjenje tjelesne težine
Tioksanteni	Tiotiksen	8-60	10 mg oralno prije spavanja	Visoka učestalost akatizije
Butirofenoni	Haloperidol	1-15	4 mg oralno prije spavanja	Prototip visokokvalitetnih lijekova; postoji haloperidol dekanoat (IM depot). Često akatizija
Difenil butilpin-peridini	Pimozid	1-10	3 mg oralno prije spavanja	Odobreno samo s Touretteovim sindromom
Piperazin	Trifluoperazin Flufenazin Perfenazin 2 ' 3	2-40 0,5-40 12-64	10 mg oralno prije spavanja 7.5 mg oralno na spavanje 16 mg oralno prije spavanja	Također postoje fluphenazin dekanoat i fluphenazin enantat, koji su deponični oblici (bez ekvivalenata doze)

QTk - 07 ", podešeno za brzinu otkucaja srca.

¹ U današnje vrijeme se preporučuje za početak imenovanje tipičnih antipsihotika s najnižom dozom i titrirati polako povećavajući dozu na željenu; preporučeni sastanak prije spavanja. Nema dokaza da je brzo stvaranje doze učinkovitije. Postoje / m oblici za liječenje akutnih stanja.

Konvencionalni antipsihotici imaju neke ozbiljne nuspojave kao što su sedacija, otupljivanje svijest regidnost distonije ili mišićnih podrhtavanje, povišene razine prolaktina i povećanje tjelesne težine (za liječenje štetnog djelovanja). Akathisia (anksioznost motora) je posebno neugodna i može dovesti do nedostatka sukladnosti. Ovi lijekovi mogu uzrokovati razvoj kasna diskinezija - nekontrolirani pokreti najčešće manifestira namorschivayuschimi pokretima usana i jezika, i / ili osjećajem „uvijanje” u rukama ili nogama. Incidencija tardivne diskinezije je oko 5% godišnje uzimanja lijekova kod pacijenata koji uzimaju tradicionalne antipsihotike. Otprilike u 2% slučajeva, tardiva diskinezija ozbiljno ometa osobu. U nekim pacijentima, tardivna diskinezija postoji neograničeno, čak i nakon zaustavljanja lijeka.

Dva tradicionalna antipsihotika i jedan APVP su dostupni u obliku preparata za depo djelovanja dugog djelovanja. Ovi lijekovi se koriste za isključivanje nespojivosti lijekova. Oni također mogu pomoći pacijentima koji, zbog nedostatka organizacije, ravnodušnosti ili odbijanja bolesti, ne mogu dnevno uzimati svoje lijekove.

Depot antipsihotik

Priprava 1	Doza	Vrijeme do vrha 2
Flufenazin dekanoat	12,5-50 mg svakih 2 do 4 tjedna	1 dan
Fluphenazin enantat	12,5-50 mg svakih 1 do 2 tjedna	2 dana
Galoperidol dekanoat	25-150 mg svakih 28 dana (moguće svaka 3-5 tjedna)	7 dana
Risperidon mikrosfere S	25-50 mg svaka 2 tjedna	35 dana

¹ Intramuskularno injektiranje primjenom tehnike Z-staze.

^2. Time se vrhunac razine nakon jedne doze.

Budući da je između prve injekcije i postizanja adekvatne koncentracije u krvi postojala 3 tjedna odgode, pacijent treba nastaviti uzimati oralni antipsihotik unutar 3 tjedna nakon prve injekcije. Preporuča se procijeniti podnošljivost prije početka liječenja oralnim oblikom risperidona.

Klozapin je jedini APVP koji je pokazao djelotvornu u oko 50% bolesnika s otpornosti na tradicionalne antipsihotike. Klozapin smanjuje negativne simptome, praktički ne uzrokuje motora nuspojave, ima minimalan rizik kasna diskinezija, ali uzrokuje i druge neželjene učinke kao što su sedacija, hipotenzija, tahikardija, debljanje, dijabetes tipa 2, povećana salivacija. Klozapin također može izazvati razvoj napadaja, ovaj učinak ovisi o dozi. Najozbiljnija nuspojava je agranulocitoza, koja se može razviti primjenom 1% pacijenata. Stoga je potrebno dio studije, razine bijelih krvnih stanica, a klozapin se obično koristi kao rezerva lijeka u bolesnika koji ne reagiraju adekvatno na druge lijekove.

Noviji APVP imaju mnoge prednosti klozapina bez rizika od agranulocitoze i općenito su povoljniji od tradicionalnih antipsihotika za liječenje akutnih epizoda i prevenciju egzacerbacija. Novi APVP-ovi vrlo su slični u učinkovitosti, ali se razlikuju od nuspojava, tako da se izbor lijeka temelji na individualnoj osjetljivosti i drugim osobinama lijeka. Na primjer, olanzapin, koji uzrokuje relativno visoki rizik od bolesnika koji primaju dugotrajnu terapiju održavanja, treba procjenjivati najmanje svakih 6 mjeseci. Mogu se koristiti alati za evaluaciju kao što je Skala patoloških prisilnih pokreti. Maligni neuroleptički sindrom je rijedak, ali potencijalno smrtonosan nuspojava karakteriziran krutost mišića, groznica, autonomna nestabilnost i povećana razina kreatinina fosfokinaze.

Približno 30% pacijenata sa shizofrenijom nema pozitivan terapijski odgovor na konvencionalne antipsihotike. U tim slučajevima, klozapin, antipsihotik druge generacije, može biti učinkovit.

Liječenje shizofrenije s antipsihoticima druge generacije

Antipsihotici druge generacije djeluju blokiranjem receptora dopamina i serotonina (antagonisti receptora serotonina i dopamina). APVP obično smanjuje pozitivne simptome; može smanjiti težinu negativnih simptoma više od tradicionalnih antipsihotika (iako su takve razlike kontroverzne); može uzrokovati manje kognitivne kolebljivosti; manje vjerojatno da će izazvati ekstrapiramidalne (motorne) nuspojave; imaju niži rizik od razvijanja tardive diskinezije; neki APVP ne uzrokuju ili uzrokuju neznatno povećanje razine prolaktina.

Skala patoloških prisilnih pokreti

1. Pratite pacijentov hod na putu u ured.
2. Zamolite pacijenta da ukloni gume za žvakanje ili protezu ako se ometaju.
3. Odredite je li bolesnik svjestan određenih pokreta.
4. Neka pacijent sjedne na tvrdu stolicu bez naslona za ruke, držeći ruke na koljenima, noge malo razrijeđene, a noge točno na podu. Sada, i tijekom istraživanja, promatrajte cijelo tijelo pacijenta da procijeni pokrete.
5. Recite pacijentu da sjedne, držeći ruke bez potpore viseći preko koljena.
6. Pozovite pacijenta da dva puta otvori usta. Pogledajte pokrete jezika.
7. Uputite pacijenta da dvaput izbaci jezik.
8. Zamolite pacijenta da dodirne palac s ostalim prstima ruke 15 sekundi na svakoj ruci. Gledajte svoje lice i noge.
9. Ponudite pacijentu da stoji s rukama ispruženim naprijed.

Ocijenite svaku stavku na skali od 0 do 4 na stupanj povećanja težine. 0 - ne; 1 - minimalna, može biti ekstremna granica norme; 2 - jednostavno; 3 - umjereno; 4 - teška. Ako se pokreti promatraju tek nakon aktivacije, onda ih treba ocijeniti 1 bod manje od onih koji se pojavljuju spontano.

Lica i usmene pokrete	Oponašajte izražajnost lica Usne i perioralne regije čeljust Jezik
Kretanje ekstremiteta	Ruke Noge
Kretanje prtljažnika	Vrat, ramena, bedra
Opći zaključak	Stupanj patoloških kretanja Stezanje zbog patoloških pokreta Pacijentska svijest o patološkim pokretima (0 - ne svjesna, 4 - teška tjeskoba)

Dodatak iz: ECDEU Priručnik za procjenu psihofarmakologije W. Guy. Copyright 1976 od strane Ministarstva zdravstva, obrazovanja i socijalne skrbi SAD-a.

Povećanje tjelesne težine, hiperlipidemija, povećani rizik od dijabetesa melitusa tipa 2 su glavne nuspojave APVP-a. Stoga, prije tretmana pomoću AnBn sve bolesnike se mora podvrgnuti procjeni screening čimbenika rizika, uključujući burdeness dijabetesa osobni / obiteljski, mjerenje tjelesne težine, opsega struka, krvnog tlaka, posta razinu glukoze u krvi u profilu lipida u krvi. Potrebno je provesti edukaciju pacijenta i njegove obitelji o znakovima i simptomima dijabetesa (poliurija, polidipsija, mršavljenja), uključujući i dijabetičke ketoacidoze (mučnina, povraćanje, dehidracija, ubrzano disanje, zamagljena percepcija). Osim toga, svi pacijenti koji počnu uzimati APVP moraju se posavjetovati o prehrani i tjelesnoj aktivnosti. Svi bolesnici koji primaju tretman AnBn zahtijevaju periodično praćenje tjelesne težine, indeks tjelesne mase (BMI), post određivanje razine glukoze u krvi i treba biti dizajnirana za posebne ocjene, ako razvio giperlipi-DeMille ili tip 2 dijabetes.

Antipsihotici druge generacije ¹

LASS	Lijek	Granice doze	Prosječna doza za odrasle	Komentari
Dibyenzodiazyepiny	Klozapin	150-450 mg oralno 2 puta dnevno	400 mg oralno prije spavanja	Prvi APVP, koji je pokazao učinkovitost kod pacijenata otpornih na terapiju. Česta kontrola razine leukocita je neophodna zbog rizika agranulocitoze; povećava rizik od napadaja, debljanje
Benzisoksazolы	Risperidon	4-10 mg oralno prije spavanja	4 mg oralno prije spavanja	Može izazvati ekstrapiramidalne simptome u dozama> 6 mg; povećanje razine prolaktina ovisno o dozi; jedan APVP koji ima oblik dugotrajnog ubrizgavanja
Tienobenzodiazepiny	Olanzapin	Prije 10-20 mg iznutra	15 mg oralno prije spavanja	Uobičajene nuspojave su kompromitiranje, dobivanje na težini i vrtoglavica
Dibyenzotiazyepiny	Kvetiapin	150-375 mg intravenozno 2 puta dnevno	200 mg oralno 2 puta dnevno	Mala snaga dozvoljava doziranje u širokom rasponu; nonantikolinergički učinak. Potrebna je titracija doze zbog blokade a-receptora, davanje je nužno 2 puta dnevno
Benzisotiazolilpiperazinы	Ziprasidon	40-80 mg intravenozno 2 puta dnevno	80 mg oralno 2 puta dnevno	Inhibiranje ponovnog unosa serotonina i norepinefrina, može imati antidepresivna svojstva. Najkraći poluživot među novim lijekovima; Uz hranu morate uzeti 2 obroka dnevno. Za akutne uvjete, postoji obrazac za I / m primjenu. Niska težina povećanja tjelesne težine
Digidrokarostiril	Aripiprazola	Prije 10-30 mg iznutra	15 mg oralno prije spavanja	Djelomični dopamin-2 receptor agonist, niska tendencija povećanja tjelesne težine

APVP - antipsihotici druge generacije.

¹ Kontroliranje debljanje i razvoj dijabetesa tipa 2 se preporučuje za ovu klasu antipsihotika.

Svi drugi antipsihotici povezani su s povećanom smrtnošću u starijih bolesnika s demencijom.

Liječenje shizofrenije s atipičnim antipsihoticima započelo je gotovo istodobno s početkom imenovanja bolesnika s tipičnim neurolepticima kod shizofrenije.

Rehabilitacija i usluge socijalne pomoći

Osposobljavanje psihosocijalnih vještina i programa profesionalne rehabilitacije pomažu mnogim pacijentima da rade, kupuju i brinu o sebi, upravljaju svojim kućanstvima, zajedno s drugima i surađuju sa stručnjacima iz područja mentalnog zdravlja. Osobito vrijedno može biti održavanje zaposlenja, kada se pacijent smješta u konkurentsku radnu okolinu i pruža ga mentor na radnom mjestu kako bi se osigurala prilagodba radu. S vremenom, mentor radi samo kao zamjenska opcija prilikom donošenja odluka ili komuniciranja s poslodavcima.

Usluge socijalne podrške omogućuju mnogim pacijentima shizofrenije da žive u zajednici. Iako većina pacijenata može živjeti samostalno, neki trebaju živjeti pod nadzorom, gdje je osoblje prisutno kako bi se osigurala sukladnost s režimom lijekova. Programi pružaju korak po korak razinu nadzora u različitim okruženjima, od 24-satne podrške do periodičnih kućnih posjeta. Ti programi pomažu u pružanju autonomije pacijentu, a istodobno pružajući odgovarajuću medicinsku skrb smanjuje vjerojatnost pogoršanja i potrebe za hospitalizacijom. Programi socijalne skrbi omogućuju rad kod kuće pacijentu ili drugdje i temelje se na visokom omjeru osoblja pacijenta; medicinski timovi izravno pružaju sve ili gotovo sve potrebne medicinske mjere.

Tijekom ozbiljnih pogoršanja, hospitalizacija ili krizna intervencija u bolnici može biti potrebna, kao i prisilnu hospitalizaciju ako pacijent predstavlja opasnost za sebe ili druge. Unatoč najboljim rehabilitaciju i usluga socijalnog rada, mali broj bolesnika, osobito s teškim kognitivnim deficitima i otporan na terapiju, potrebno dugo ostaje u bolnici ili drugoj suportivna skrb.

Psihoterapija

Cilj psihoterapije je razviti jedinstveni odnos između pacijenta, obitelji i liječnika kako bi pacijent mogao naučiti razumjeti i samopomoć kod svoje bolesti, uzimati lijekove prema propisima liječnika i učinkovitije rješavanje stresa. Iako je zajednički pristup kombinacija individualne psihoterapije i liječenja, postoji nekoliko praktičnih smjernica o tome. Najučinkovitiji je psihoterapija, koja počinje sa zazivanjem osnovnim socijalnim potrebama pacijenta, koja pruža podršku i edukaciju o prirodi bolesti, potiče prilagodljivo aktivnosti, a temelji se na suosjećanje i ispravan dinamičkom shvaćanju shizofrenije. Mnogi bolesnici trebaju empatsku psihološku podršku u prilagođavanju činjenici da je bolest često cjeloživotna bolest koja može ozbiljno ograničiti funkcioniranje.

U bolesnika koji žive sa svojom obitelji, psihoedukacijske obiteljske intervencije mogu smanjiti razinu egzacerbacija. Pomoćne i zaštitne skupine, poput Nacionalnog saveza mentalno bolesnih, često su korisne obiteljima.

Prognoza

Tijekom prvih 5 godina nakon pojave bolesti, funkcioniranje se može poremetiti, socijalne i profesionalne vještine se smanjuju, a zanemarivanje samoljublja postupno se povećava. Ozbiljnost negativnih simptoma može se povećati, a funkcioniranje kognitivnih funkcija može se smanjiti. Kasnije, kršenja se događaju na razini platoa. Postoje neki dokazi da se ozbiljnost bolesti može opadati tijekom godina, posebno kod žena. Hyperkinetički poremećaji mogu se razviti u bolesnika s teškim negativnim simptomima i kognitivnom disfunkcijom, čak i ako se ne koriste antipsihotici.

Prognoza se razlikuje ovisno o obliku shizofrenije. Pacijenti s paranoidnom shizofrenijom imaju manje težine invalidnosti i bolje reagiraju na liječenje. Pacijenti s manjkom podtipa obično su više invazivno-lidizirovani, imaju lošiju prognozu, otporniji su na terapiju.

Shizofrenija se može kombinirati s drugim mentalnim poremećajima. Ako je povezana s opsesivno-kompulzivnim simptomima, onda je prognoza osobito loša; ako je s simptomima granične poremećaja ličnosti, onda je prognoza bolja. Oko 80% bolesnika s shizofrenijom pati od jedne ili više epizoda velikih depresija u nekom trenutku u životu.

Tijekom prve godine nakon dijagnoze, prognoza je usko povezana sa strogim pridržavanjem propisanih psihotropnih lijekova. Općenito, 1/3 bolesnika postiže značajno i trajno poboljšanje; 1/3 postoji određeno poboljšanje, ali povremeno postoje egzacerbacije i opaženi su ostali poremećaji; u 1/3 postoji izražena i uporni simptomi bolesti. Samo 15% svih pacijenata potpuno se vraća na bolnu razinu funkcioniranja. Čimbenici povezani s dobrom prognozom su dobro funkcioniranje prije bolesti (npr dobra studija, uspješan rad), a kasnije i / ili nagli nastup bolesti, obiteljska anamneza poremećaja raspoloženja nego shizofrenija, minimalno kognitivna oštećenja, jedva primjetan negativne simptome, paranoičnog ili nedefiniranog oblika. Čimbenici povezani s lošom prognozom uključuju pojavu bolesti u ranoj dobi, loše funkcioniranje bolesti, obitelji burdeness Shizofrenija, neorganizirani ili deficita podtip s mnogim negativnim simptomima. U muškaraca, ishod bolesti bolji je od žena; žene bolje reagiraju na antipsihotike.

Zlouporaba alkohola i droga je značajan problem kod oko 50% pacijenata shizofrenije. Sporadični dokazi upućuju na to da marihuana i ostali halucinogeni može imati vrlo razarajući učinak na pacijente sa shizofrenijom i treba obeshrabriti njihovo korištenje od strane pacijenata. Vezani substance abuse je značajan prediktor lošeg ishoda i može dovesti do neusklađenosti lijek režima ponovljenih egzacerbacije, česte hospitalizacije, smanjiti performanse, gubitak socijalne podrške, uključujući i beskućništvo.

[99], [100], [101]