Parkinsonova bolest

Parkinsonova bolest je idiopatska, polagano progresivna, degenerativna CNS bolest karakterizirana hipokinezijom, rigidnošću mišića, tremorom u mirovanju i posturalnom nestabilnošću.

Dijagnoza se temelji na kliničkim podacima. Liječenje - levodopa plus karbidopa, drugi lijekovi, u vatrostalnim slučajevima - kirurgija.

Parkinsonova bolest pogađa oko 0,4% populacije starijih od 40 godina i 1% - preko 65 godina starosti. Prosječno doba debi je oko 57 godina. Rijetko se Parkinsonova bolest pojavljuje u djetinjstvu ili pubertetu (juvenilni parkinsonizam).

[1], [2], [3], [4], [5]

Uzroci Parkinsonove bolesti

Parkinsonova bolest, zbog nepoznatog razloga, smanjuje broj pigmentiranih neurona u crnoj supstanci, plavim točkama i drugim kateholaminergičkim jezgrama moždanog debla. Gubitak neurona crne supstance povezane s nukleusom kaudata i ljuske smanjuje količinu dopamina u tim formacijama.

Sekundarni parkinsonizam - Dopamin posljedica gubitka ili suzbijanja djelovanja u bazalnim ganglijima zbog drugih degenerativnih bolesti djelovanja lijekova ili egzogenih toksina. Najčešći uzrok - primanje fernotijazin, tioksanten, butirofenona, drugi neuroleptici, koji blokiraju receptore dopamina, ili rezerpin. Rjeđi razlog odnosi na ugljik monoksid trovanja, mangana, hidrocefalus, organskom bolesti mozga (npr tumora i infarkti uključuju srednji ili bazalnih jezgre), subduralni hematom, hepatolentikularna degeneracija i idiopatska degenerativna bolest (na primjer, striatonigralna degeneracija, multipla sustavna atrofija). NMPTP (pmetil-1,2,3,4-tetrachloropyridine) - eksperimentalni lijek, sintetiziran u toku neuspjelih pokušaja da se dobije meperidin - kada se primjenjuje parenteralno, te može dovesti do ireverzibilnog Parkinsonizma. Poraziti parkinsonizma vodi bazalna jezgre s encefalitisa.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Simptomi Parkinsonove bolesti

U većini slučajeva, simptomi Parkinsonove bolesti počinju postupno, uz tremor odmora (poput valjanja tableta) jedne ruke. Tresenje je sporo i grubo, maksimalno se izražava u mirovanju, smanjuje se s pokretom i odsutno tijekom spavanja, povećava se emocionalnom napetosti i umorom. Snaga tremor se smanjuje u redu ruke - ramena - noge. Može se uključiti žvakanje mišića, jezika, čela i kapaka, ali glas ne pada. Kako se bolest razvija, tremor može postati manje zamjetljiv.

Često postoji rigidnost bez tremor. Kako napreduje krutost progresije, oni se sve više usporavaju (bradikinezija), smanjuju se (hipokinezija) i sve je teže početi (akinesia). Rigidnost i hipokinzija pridonose razvoju mišićne boli i osjećaju slabosti. Lice postaje maska, usta su otvorena, trepere su rijetke. Isprva, pacijenti izgledaju potlačeni zbog "nestalih" izraza lica, siromaštva i usporavanja lica. Govor postaje hipofoničan s karakterističnom monotoničnom disartrijem. Hipokinezija i slabiji pokret distalnih mišića dovode do mikrografije (slovo u vrlo malim slovima) i otežava dnevnu samozavarenost. S pasivnim kretnjama udova pacijenta, liječnik osjeća ritmičke trzanje (krutost kao kotačić).

Pozicija postaje pogrbljena. Postoje poteškoće na početku hodanja, okretanja i zaustavljanja; hod mijenja, koraci su kratki, ruke su savijene, nošene u struk i ne ljuljaju se kad hodate. Koraci se ubrzavaju i pacijent može gotovo trčati, sprečavajući pad (hod). Tendencija pada naprijed (propulzija) ili unatrag (retropulse) povezana je s pomicanjem gravitacijskog mjesta zbog pada posturalnih refleksa.

Demencija i depresija su česti. Ortostatska hipotenzija, konstipacija ili problemi s mokrenjem su mogući. Često postoje poteškoće u gutanju, koje je ispunjeno težnjom.

Pacijenti se ne mogu brzo izmjenjivati između različitih pokreta. Osjetljivost i čvrstoća obično se čuvaju. Refleksiji su normalni, ali mogu biti teški zbog jakog tremor i krutosti. Seborrheični dermatitis je uobičajen. Postencefalni parkinsonizam može biti praćen stalnim odstupanjem glave i očiju (oculogic krizama), distonija, vegetativne nestabilnosti i promjena osobnosti.

Demencija u Parkinsonovoj bolesti

[13], [14], [15], [16], [17], [18]

ICD-10 kod

F02.3. Demencija u Parkinsonovoj bolesti (G20).

U pravilu, razvija se 15-25% bolesnika s teškom Parkinsonovom bolesti (degenerativno-atrofična bolest ekstrapiramidalnog sustava mozga, tremor, rigidnost mišića, hipokinezija). Znakovi očiglednog kognitivnog deficita otkriveni su u 14-53% takvih pacijenata. 

Klinička demencija je niske specifičnosti. Osim neuroloških obligatnp simptoma Parkinsonove bolesti, smatra se promjene osobnosti, prije svega određenim poremećajima u emocionalne i motivacijska sfere, što znači smanjenje, aktivnosti, emocionalnu omotača, izolaciju, osjetljivost na depresiji hypochondriacal oblika odgovora). Diferencijalna dijagnoza Treba napomenuti da je sličan klinički proyavlenadin mogu pojaviti u vaskularne demencije (multinfarktna) s tumorima mozga.

Terapija za demenciju u Parkinsonovoj bolesti je specifična.

Glavna antiparkinson terapija provodi se s pripravcima L-DOPA, koji smanjuju nedostatak dopamina. Te dodao koraci antiholinergici (amantadin, 200-400 mg / dan za 2-4 mjeseci) i blokatori monoamin oksidaze (MAO) -B (sclcgilin 10 mg / dan za dugo vremena). Antiparkinsonski pripravci antikolinergičkog djelovanja kontraindicirani su u slučajevima kada je demencija u bolesnika s Parkinsonovom bolesti posljedica dodavanja Alzheimerove bolesti. Treba izbjegavati uporabu lijekova koji mogu lako uzrokovati razvoj neuroleptičkog Parkinsonizma. Potrebno je zapamtiti veliku vjerojatnost razvijanja nuspojava psihopatologije s antiparkinsonskim lijekovima: zbunjenost, psihomotorna agitacija sa strahom, halucinacije.

Očekivani rezultati liječenja:

• smanjenje poremećaja motora;
• poboljšanje kvalitete života pacijenta i ljudi koji se brinu za njega.

Mjere rehabilitacije za demenciju blage i umjerene razine sugeriraju terapiju zapošljavanjem, psihoterapijom, kognitivnim treningom. Od posebne važnosti, kao i kod drugih oblika demencije, radi s članovima obitelji, psihološkom podrškom za osobe koje se brinu za pacijenta.

Tečaj se određuje prvenstveno težinom neuroloških poremećaja. Prognoza se znatno pogoršava kada je povezana demencija.

Dijagnoza Parkinsonove bolesti

Dijagnoza se temelji na kliničkim podacima. Karakteristično tremor odmora, bradikinezija ili krutost podiže pitanje Parkinsonove bolesti. Bradikinezija u parkinsonizmu treba razlikovati od usporavanja kretanja i spastičnosti u porazu kortikospinalnih trakta. U potonjem slučaju, pareza se razvija (slabost ili paraliza), uglavnom u distalnim mišićima, a postoje i ekstenzorni planarični refleksi (Babinskyn simptom). Spastičnost u lezijama kortikospinalnog trakta kombinira se s povećanjem mišićnog tonusa i refleksima dubokih tetiva; s pasivnim istezanjem mišića, ton se povećava razmjerno stupnju napetosti, a zatim iznenada smanjuje (pojava sklopivog noža).

Dijagnoza Parkinsonove bolesti potvrđena je i drugim karakterističnim simptomima (npr. Rijetkim treperavim, hipomijem, kršenjem posturalnih refleksa, karakterističnim poremećajima hodova). Izolirani tremor bez drugih karakterističnih simptoma ukazuje na ranu fazu bolesti ili druge dijagnoze. U starijih osoba, smanjenje spontanih pokreta ili hoda s malim koracima (reumatski) moguće je zbog depresije ili demencije; takvih slučajeva može biti teško razlikovati od Parkinsonove bolesti.

Uzrok parkinsonizma ustanovljen je anamnezom i neuroimagingom mozga. Važno je kraniocerebralna trauma, moždani udar, hidrocefalus, učinci lijekova i toksina, kao i prisutnost drugih degenerativnih neuroloških bolesti u povijesti.

[19], [20], [21], [22]

Liječenje Parkinsonove bolesti

Lijekovi za Parkinsonovu bolest

Tradicionalno, prvi lijek je levodopa, ali mnogi smatraju da njegova rana upotreba ubrzava razvoj nuspojava i smanjuje osjetljivost na lijek; oni najprije ne žele propisati levodopu, već koriste antikolinergičke lijekove, amantadin ili dopamin agoniste.

Levodopa, prekursor dopamina, prolazi kroz krvno-moždanu barijeru i ulazi u bazalnu jezgru gdje je dekarboksiliran u dopamin. Paralelna primjena inhibitora karbidopa dekarboksilaze sprječava katabolizam levodope, što omogućuje smanjenje njegove doze, umanjujući nuspojave.

Levodopa je najučinkovitija od bradikinezije i rigidnosti, iako značajno smanjuje tremor. Uz lagani tijek bolesti, levodopa se može vratiti u gotovo normalno stanje, a pacijent, presvučen krevetom, prenosi se u ambulantni raspored.

Među glavnim središnjim nuspojava levodope noćne more, ortostatska hipotenzija, pospanost, diskinezije, kao i halucinacijama ili delirium tremens, osobito u starijih osoba s demencijom. Na periferni su mučnina, povraćanje, hiperhidrozija, grč u abdominalnom mišiću i tahikardija. Doza pri kojoj nastaju diskinezije, smanjuje se nastavkom liječenja. Ponekad minimalna doza, što dovodi do smanjenja simptoma parkinsonizma, također daje diskineziju.

Karbidopa / levodopa u različitim omjerima dostupni su u tabletama od 10/100, 25 / 100.25 / 250.25 / 100.25 / 250 i tableta s produljenim otpuštanjem od 50/200 mg. Liječenje počinje s tabletom od 25/100 mg 3 puta dnevno. Doza se povećava svakih 4-7 dana sve dok se ne postignu maksimalni pozitivni učinci ili nuspojave. Nuspojave se smanjuju postupnim povećanjem doze i primjenom lijeka za vrijeme ili nakon jela (hrana bogatom proteinom može pogoršati apsorpciju levodope). Ako prevladavaju periferne nuspojave, treba povećati dozu karbidope. Obično je potrebno svake 2-5 sata dnevno dozirati 400-1000 mg / dnevno levodope, a ponekad je potrebno povećati dnevnu dozu do 2000 mg2.

Ponekad se levodopa mora koristiti za potporu motornim funkcijama, unatoč halucinijama ili deliriju koji je uzrokuju. Psikoza se ponekad može liječiti kvetiapinom ili klozapinom. Oni praktički ne pogoršavaju simptome parkinsonizma ili ga u manjoj mjeri od ostalih neuroleptika (na primjer, risperidon, olanzapin). Nemojte propisivati haloperidol. Početna doza kvetiapina 25 mg 1-2 puta dnevno, povećava se za 25 mg svakih 1-3 dana, uz tolerabilnost do 800 mg / dan. Početna doza klozapin 12,5-50 mg 1 puta / dan, porasla je na 12.5-25 mg 2 puta / dan na tjednoj CBC kontrolirati u 6 mjeseci, više analiza traje 1 puta u 2 tjedna.

1. Također se koristi kombinacija levodope s inhibitorom dekarboksilaze, benserazidom i inhibitorima kateholometiltransferaze (KOMT).
2. Slična taktika se koristi kada se koristi kombinirani agent benserazid / levodopa).

Nakon 2-5 godine liječenja levodopom u mnogim slučajevima postoje motornih fluktuacija (fenomen „okrenuti - OFF”), a koja može biti posljedica levodopa terapije, a rezultat osnovne bolesti. Kao rezultat toga, u razdoblju od poboljšanja nakon svakog prijema je skraćen, a može se razlikovati od teškog akineziju fazi nekontroliranog hiperaktivnost. Tradicionalno, kada je fluktuacija levodope se daje u minimalne učinkovite doze i razmaci između doza skratiti na 1-2 sata. Alternativno, doda agonisti dopamina, daje levodopa / karbidopa (200/50 mg) i selegilina.

Za monoterapiju početnih stadija parkinsonizma, amantadin 100 mg oralno 1-3 puta na dan djelotvoran je u 50% slučajeva, može se dalje koristiti za povećanje učinka levodope. Lijek povećava dopaminergičku aktivnost i antikolinergičke učinke. Nakon nekoliko mjeseci monoterapije, amantadin često gubi svoju učinkovitost. Amantadin olakšava tijek Parkinsonove bolesti pomoću neuroleptika. Među nuspojavama amantadina je oticanje nogu, simptomatsko i zbunjenost uma.

Agonisti dopamina izravno aktiviraju receptore dopamina u bazalnim jezgrama. Unutar bromokriptin 1,25-50 mg 2 puta / dan, 0.05 mg pergolid 1 put / dan do 1.5 mg 3 puta / dan ropinirol 0,25-8 mg 3 puta / dan pramipeksol 0,125-1, 5 mg 3 puta dnevno. Monoterapijom rijetko ostaju na snazi duže od nekoliko godina, ali mogu biti učinkoviti u svim fazama bolesti. Rano primjena tih lijekova u kombinaciji s niskim dozama levodope usporava pojavu diskinezija i fenomen „Turn - Off”, vjerojatno zbog činjenice da je dopaminski agonisti stimuliraju dopaminske receptore duže od levodope. Ova vrsta stimulacije je više fiziološka i bolje zadržava receptore. Agonisti dopamina korisni su u kasnim fazama kada se smanjuje odgovor na levodopu ili se pojavljuje fenomen "on-off". Korištenje dopaminskih agonista ograničava nuspojave (npr. Sedacija, mučnina, ortostatska hipotenzija, oslabljena svijest, delirij, psihoza). Smanjenje doze levodope smanjuje nuspojave dopaminskih agonista. Ponekad pergolid izaziva fibrozu (pleura, retroperitonealni prostor ili srčani ventili).

Selegilin, selektivni inhibitor monoamin oksidaze tipa B (MAO-B) inhibira jedan od dva glavna enzima koji cijepaju dopamina u mozgu. Ponekad umjerene fenomen „pak - off” sclcgilin pomaže produžiti učinak levodope. U ranoj imenovanje kao monoterapija, sclcgilin može odgoditi potrebu za imenovanje levodope za oko 1 godinu. Poboljšanjem zaostale dopamina u ranoj fazi bolesti ili smanjenje oksidativnog metabolizma dopamina, selegilin usporava progresiju bolesti. Doza od 5 mg oralno 2 puta / dan daje hipertenzivne krize nakon uporabe sirevi sadrže tiramin, za razliku od ne-selektivnih inhibitora MAO blokiranja izoenzima A i B, sama je praktički bez nuspojava, selegilin potencira levodopa nuspojave (npr diskinezije, psihotične učinke , mučnina), što diktira smanjenje njegove doze.

Razagilin, novi inhibitor MAAA koji nije metaboliziran u amfetamin, čini se učinkovit i dobro podnošljiv u bilo kojem stadiju bolesti. Bez rasagilina ima samo simptomatski i / ili neuroprotektivni učinak još nije jasno.

Antikolinergici mogu se koristiti kao monoterapija u ranim fazama bolesti, a kasnije - podržati djelovanje levodope. Među njima, benztropin unutra od 0.5 mg po noći do 2 mg 3 puta / dan i triheksifenidil 2-5 mg oralno tri puta / dan. Djelotvorna za liječenje tremor antihistaminika s antiholinergičkog učinka (npr difenhidramin 25-50 mg oralno 2-4 puta / dan, orfenadrin 50 mg oralno 1-4 puta / dan. Antikolinergici (npr benztropin), mogu olakšati primjenu na primjenu zbog parkinsonizam neuroleptici. Triciklički antidepresivi s antiholinergičkog učinka (npr 10-150 mg po amitriptilin spavanja) su učinkoviti u kombinaciji s levodopom, doza se povećava polako antikolinergici. Među vezi e učinci antikolinergici, posebno neugodni u starijih osoba: suha usta, zadržavanje mokraće, zatvor, zamagljen vid, zbunjenost, delirij i kršenje termoregulacije zbog smanjenog znojenja.

Inhibitori katehol-O-metiltransferaze (COMT) (npr entakapon, tolkapon) inhibira razgradnju dopamina i na taj način su učinkoviti u kombinaciji s levodope. Moguće je kombinacije levodope, karbidope i entakapona. Svaki levodopa stavi 200 mg entakapona u Oprema 1 dan, ali ne više od 1600 mg / dan (ukoliko levodope i nanosi 5 puta dnevno, 1 g entakapona daje 1 puta / dan). Zbog toksičnog učinka na jetru, tolcap se rijetko koristi.

[23], [24], [25], [26]

Kirurško liječenje Parkinsonove bolesti

Ako bolest napreduje, unatoč modernoj terapiji, postavlja se pitanje kirurškog liječenja. Metoda izbora je visokofrekventna električna stimulacija subtalamijskog tijela. U diskinezije induciranim levodopom provodi se stereotaktno uništavanje stražnjeg dijela blijede sfere (pallidotomija). Ako bradikineziju, fenomen "on-off" i levodopa-inducirane diskinezije ne više od 4 godine, operacija značajno smanjuje odgovarajuće pritužbe. Kada eksprimirani tremor može biti učinkovita stimulacija srednje ventralne jezgre talamusa. Eksperimenti se provode uz liječenje, potencijalno povećavaju sadržaj dopamina u mozgu, - presađivanje embrijskih dopaminskih neurona.

Fizičko liječenje Parkinsonove bolesti

Cilj je povećati dnevnu aktivnost pacijenata koji imaju Parkinsonovu bolest. Redoviti program vježbanja ili fizioterapija pomaže poboljšati fizičko stanje bolesnika i obrazuje svoje strategije prilagodbe. Zbog bolesti, uzimanja antiparkinsonika i smanjenja aktivnosti, konstipacija se obično razvija, pa se treba promatrati dijeta s visokim sadržajem biljnih vlakana. Pomoć prehrambenim aditivima (kao što je psyllium) i lakim laksativima (na primjer, bisacodil 10-20 mg oralno 1 puta / dan).