Liječenje preeklampsije

Radikalno liječenje preeklampsije sastoji se od brzog poroda, nakon kojeg se 48 sati simptomi bolesti povlače. Do tada je važno korigirati arterijsku hipertenziju, nedostatak BCC-a, poremećaje zgrušavanja krvi, a također i spriječiti i zaustaviti konvulzije.

Terapija arterijske hipertenzije

Potrebno je jasno razlikovati prirodu arterijske hipertenzije:

• arterijska hipertenzija, na frontu koje se javlja trudnoća;
• arterijska hipertenzija uzrokovana trudnoćom.

Prva varijanta arterijske hipertenzije je hipervolemijska, druga je volumenski ovisna, tj. pri provođenju hipotenzivne terapije potrebno je adekvatno nadoknađivanje deficita BCC-a. Liječenje arterijske hipertenzije ovisi o vrsti hemodinamike trudnice:

• hiperkinetički - CI > 4,2 l/min/m2;
• OPSS < 1500 dyn x cm-5 x s-1;
• eukinetički - CI = 2,5 - 4,2 l/min/m2;
• OPSS - 1500-2000 dyn x cm-5x s-1;
• hipokinetički - CI < 2,5 l/min/m2;
• OPSS do 5000 dyn x cm-5 x s-1.

Cilj hipotenzivne terapije je pretvoriti hiper- i hipokinetičke tipove cirkulacije krvi u eukinetički.

U slučaju hiperkinetičkog tipa hemodinamike, indicirani su beta-blokatori (propranolol) i kalcijevi antagonisti (verapamil). Treba imati na umu da propranolol i verapamil imaju potencijacijsko djelovanje u odnosu na narkotičke i nenarkotičke analgetike, prvi ima učinak aktiviranja rada, a drugi tokolitički učinak. Propranolol, poput verapamila, smanjuje potrebu miokarda za kisikom, budući da je antistresno sredstvo. Ako je potrebno, lijek se primjenjuje intravenski u odgovarajućoj dozi:

Verapamil oralno 1,7-3,4 mg/kg (do 240 mg/dan), učestalost primjene određuje se kliničkom prikladnošću ili Propranolol oralno 1,5-2 mg/kg (do 120 mg/dan), učestalost primjene određuje se kliničkom prikladnošću. U slučaju hipokinetičkog tipa hemodinamike, lijekovi izbora su hidralazin i klonidin. Treba imati na umu da je hipokinetički tip cirkulacije krvi popraćen smanjenom kontraktilnošću miokarda (potrebna je ehokardiografija s određivanjem EF: norma - 55-75%):

Hidralazin intravenozno 6,25-12,5 mg, zatim oralno 20-30 mg svakih 6 sati, ovisno o krvnom tlaku, ili Klonidin oralno 0,075-0,15 mg (3,75-6 mcg/kg) 3 puta dnevno ili intravenozno 1,5-3,5 mcg/kg, učestalost primjene i trajanje primjene određuju se kliničkom izvedivošću. Klonidin ima antistresni učinak, značajno povećava osjetljivost na narkotičke analgetike, anksiolitike i neuroleptike (snažan analgetik koji utječe na vegetativnu komponentu boli), te ima tokolitički učinak. Kod dulje primjene klonidina kod trudnice, novorođenče može razviti hipertenzivnu krizu - sindrom odvikavanja, koji se manifestira teškim neurološkim simptomima (upozoriti neonatologa).

U eukinetičkoj hemodinamskoj varijanti koriste se beta-blokatori (propranolol), kalcijevi antagonisti (verapamil), klonidin ili metildopa, ovisno o vrijednosti EF:

Verapamil oralno 1,7-3,4 mg/kg (do 240 mg/dan), učestalost primjene određuje se kliničkom prikladnošću ili Klonidin oralno 0,075-0,15 mg (3,75-6 mcg/kg) 3 puta dnevno ili intravenski 1,5-3,5 mcg/kg, učestalost primjene i trajanje primjene određuje se kliničkom prikladnošću ili Metildopa oralno 12,5 mg/kg/dan, trajanje primjene određuje se kliničkom prikladnošću ili Propranolol oralno 1,5-2 mg/kg (do 120 mg/dan), učestalost primjene određuje se kliničkom prikladnošću. Za eu- i hipokinetičke tipove hemodinamike, uz indicirane lijekove ili kao monoterapija, indicirana je primjena dihidropiridinskih kalcijevih antagonista:

Nimodipin intravenozno 0,02-0,06 mg/kg/h, ovisno o težini stanja i željenom rezultatu (posebne indikacije - za eklampsiju i preeklampsiju) ili Nifedipin oralno, sublingvalno ili transbukalno 0,05 mg/kg/dan (20-40 mg/dan), trajanje primjene određuje se kliničkom izvedivošću. Ako je potrebna kontrolirana normotenzija, indicirani su natrijev nitroprusid i trifosadenin. Treba imati na umu da su antagonisti kalcija, klonidin i nitrati tokolitici, a beta-blokatori su stimulansi kontraktilnosti maternice. To se mora uzeti u obzir pri odabiru antihipertenzivne terapije kako bi se izbjegla hipo- ili hipertoničnost miometrija.

Metildopa u dozama većim od 2 g/dan može izazvati razvoj mekonijevog ileusa u nedonoščadi.

Ne smije se dopustiti nagli pad krvnog tlaka, jer će to utjecati na uteroplacentalni i cerebralni protok krvi.

Infuzijsko liječenje preeklampsije

Očito je da je većina otopina koje se koriste za infuzijsku terapiju u trudnica hiperosmolarna i hiperonkotična. Prosječni volumen plazme u trudnica s blagom gestozom je 9% ispod normalnog, a 40% ispod normalnog u teškim slučajevima. Posljedično, normalizacija volumena plazme najvažniji je zadatak infuzijske terapije. Treba imati na umu da je eklampsija, prije svega, generalizirano oštećenje endotela s naglim povećanjem njegove propusnosti i intersticijskom hiperhidracijom. U tom smislu, infuzija otopina albumina (plućni edem), nisko- i srednjemolekularnih dekstrana i želatine izuzetno je opasna. Koloidi (dekstrani) često uzrokuju alergijske reakcije, mogu uzrokovati koagulopatiju (izazivaju i pojačavaju fibrinolizu, mijenjaju aktivnost faktora VIII), smanjuju koncentraciju ioniziranog Ca2+ i uzrokuju osmotsku diurezu (niskomolekularna). Kod sepse, ARDS/OLP-a, preeklampsije, eklampsije, koloidi mogu pogoršati sindrom kapilarnog curenja. Otopine želatine treba koristiti s velikim oprezom. Želatina povećava oslobađanje IL-1b, smanjuje koncentraciju fibronektina, što doprinosi daljnjem povećanju poroznosti endotela. Moguća je infekcija "bolestom ludih krava" - patogen ne umire pod korištenim načinima sterilizacije.

Prikazane su varijante hipervolemijske i normovolemijske hemodilucije s 6 i 10%-tnim otopinama HES-a u kombinaciji s kontroliranom arterijskom normotenzijom i eferentnim metodama liječenja. Otopine HES-a ne prodiru u placentu, učinkovite su u slučajevima poremećaja uteroplacentalne cirkulacije te značajno utječu na sindrom kapilarnog curenja i edem tkiva, zatvarajući pore u endotelu koje se pojavljuju u različitim oblicima njegovog oštećenja.

Sigurnosni kriteriji za metode razrjeđivanja:

• vrijednost KPKpl ne smije biti manja od 15 mm Hg;
• brzina infuzije - ne više od 250 ml/h;
• stopa smanjenja prosječnog krvnog tlaka - ne više od 20 mm Hg/h;
• Omjer brzine infuzije i izlučenog urina trebao bi biti manji od 4.

Primjena osmotskih diuretika kod preeklampsije, a posebno kod eklampsije, izuzetno je opasna!

Trudnoća povećava filtraciju tekućine u plućni intersticij, stvarajući idealne uvjete za razvoj intersticijske plućne hiperhidracije. Potrebna je stroga kontrola volumena primijenjenih otapala (oksitocin, inzulin, heparin itd. često se primjenjuju ne putem infuzijske pumpe, već drip-feed-om, bez uzimanja u obzir volumena otapala i strogog poštivanja odnosa doze i vremena). Hipertransfuzija kristaloida može biti popraćena hiperkoagulacijom.

Hipertonične otopine (7,5% otopina natrijevog klorida) pozitivno utječu na MC, ne uzrokuju edem i brzo stabiliziraju hemodinamiku, posebno u kombinaciji s koloidima, zbog kretanja tekućine iz izvanstaničnog prostora u lumen krvnih žila.

Uključivanje dekstroze u infuzijsku terapiju kod trudnica zahtijeva kontrolu glikemije.

Liječenje preeklampsije usmjereno na ispravljanje poremećaja zgrušavanja krvi

Potrebno je procijeniti stanje hemostatskog sustava, posebno kod teške preeklampsije. Može biti potrebna transfuzija FFP-a, mase trombocita itd. Rizik od prijenosa infekcije: hepatitis C - 1 slučaj na 3.300 transfuziranih doza, hepatitis B - 1 slučaj na 200.000 doza, HIV infekcija - 1 slučaj na 225.000 doza. Transfuzijski plućni edem - 1 na 5.000 transfuzija, uzrok mu je reakcija leukoaglutinacije. U jednoj dozi plazme broj leukocita donora je od 0,1 do 1 x 108. Reakcija pokreće ili doprinosi progresiji SIRS-a i daljnjem oštećenju endotela. Plazma pripremljena iz krvi žena koje su imale višestruke porođaje češće uzrokuje navedene komplikacije. U tom smislu, FFP treba koristiti prema najstrožim indikacijama: potreba za obnavljanjem faktora koagulacije!

Medicinska korekcija sinteze tromboksana A2 i prostaciklina je neophodna:

• stimulacija sinteze prostaciklina (niske doze nitrata, dipiridamol, nifedipin);
• usporavanje metabolizma prostaciklina (male doze furosemida, samo u nedostatku kontraindikacija, indicirane su kod trudnica s gestozom na pozadini hipertenzije, potrebno je praćenje BCC);
• nadomjesna terapija sintetskim prostaciklinom (epoprostenolom);
• smanjenje sinteze tromboksana A2.

Propisano:

• Acetilsalicilna kiselina oralno 50-100 mg 1 put dnevno, dugotrajno.

Antikonvulzivni tretman za preeklampsiju

Ako postoji sklonost konvulzijama, koristi se magnezijev sulfat.

Magnezijev sulfat intravenski 2-4 g tijekom 15 minuta (početna doza), zatim intravenski kap po kap 1-2 g/h, održavajući terapijsku razinu magnezija u krvi od 4-8 mcg/l.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Sedativno liječenje preeklampsije

Za sedaciju se koriste barbiturati i neuroleptici. Primjena anksiolitika (trankvilizatora) može uzrokovati respiratornu depresiju, hipotenziju skeletnih mišića, zadržavanje urina i stolice te žuticu kod novorođenčadi. Također je potrebno imati na umu nuspojave droperidola (Kulenkampf-Tarnow sindrom): paroksizmalna hiperkineza - paroksizmalni grčevi žvačnih mišića, tonički grčevi mišića vrata, otežana artikulacija, hiperrefleksija, hipersalivacija, bradipneja. Moguć je grč mišića trupa i udova (bizarne poze), što je popraćeno uzbuđenjem, tjeskobom, osjećajem straha uz jasnu svijest. Sindrom nije opasan po život, ali zbog prekomjerne dijagnoze eklampsije izaziva prijevremeni operativni porod.