Leptospirozni hepatitis

Leptospiroza je raširena na svim kontinentima. Krajem 19. stoljeća njemački liječnik A. Weil (1886.) i ruski istraživač NP Vasiliev (1889.) izvijestili su o posebnom obliku zarazne žutice, koja se javlja s oštećenjem jetre, bubrega i hemoragijskim sindromom. Taj novi nozološki oblik nazvan je Weil-Vasilievljeva bolest. Godine 1915. otkriven je uzročnik bolesti, leptospira.

Trenutno je leptospiroza dobro proučena, uključujući i u Ruskoj Federaciji.

[ 1 ]

Uzroci leptospiroznog hepatitisa

Leptospire su bakterije koje pripadaju porodici Leptospiraceae, rodu Leptospira. Postoje dvije vrste leptospira: patogena leptospira L. interrogans, koja parazitira u tijelu ljudi i životinja, i saprofitska leptospira L. biflexa, koja nije patogena za toplokrvne životinje.

Glavni etiološki uzročnici leptospiroze kod ljudi su predstavnici sljedećih seroskupina: Icterohaemorhagiae, Pomona, Grippotyphosa, Canicola, Sejroe, Hebdomadis, Autumnalis, Australis, Bataviae.

Leptospire ulaze u ljudski organizam kroz oštećenu kožu, sluznice usne šupljine, probavnog trakta, očiju, nosa. Na ulaznim vratima nema upalnih promjena. Iz ulaznih vrata leptospire ulaze u krv, a zatim u unutarnje organe, gdje se razmnožavaju, posebno intenzivno u jetri i bubrezima.

Leptospire proizvode toksine koji, uz produkte raspada bakterija, imaju aktivirajući učinak na upalne medijatore koji oštećuju parenhim jetre i bubrega, kao i stijenke krvnih žila. Leptospire mogu prodrijeti u cerebrospinalnu tekućinu i uzrokovati oštećenje moždanih membrana. Uzrok teških oblika, komplikacija koje dovode do smrti, je razvoj infektivnog toksičnog šoka.

S obzirom na raznolikost seroskupina leptospira, patofiziološka i patomorfološka bit procesa koji se odvijaju tijekom infekcije leptospirama je ista, te se stoga leptospiroza smatra jednom bolešću. Težina bolesti određena je stupnjem virulencije patogena, putovima infekcije i stanjem makroorganizma.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Morfologija

Oštećenje jetre izrazito je karakteristično za leptospirozu. Makroskopski: jetra je povećana, površina joj je glatka, zelenkastosmeđa, lako se kida. Limfni čvorovi u vratima jetre su povećani, promjera do 10 mm, sočni.

Histološki pregled jetre otkriva diskompleksaciju jetrenih greda, distrofične promjene u hepatocitima, neravnomjerne veličine jetrenih stanica i njihovih jezgri te prisutnost binuklearnih stanica. Mikroskopski, jetra ima "kaldrmisan" izgled. Uočavaju se upalni limfohistiocitni infiltrati različitog stupnja težine.

U početku je infiltracija slaba, ali kako bolest napreduje, može se značajno povećati, lokalizirajući se oko portalnih trakta i unutar režnjeva jetre. Infiltrati sadrže primjesu jednostruko segmentiranih neutrofila. Zbog parenhimskog edema i diskompleksacije jetrenih greda, žute kapilare su komprimirane: kolestaza u kapilarama je značajno izražena. Kod srebrenja prema Vartan-Sterryju, na površini hepatocita otkrivaju se uvijene crne leptospire.

Simptomi leptospiroznog hepatitisa

Inkubacija varira od 6 do 20 dana. Bolest počinje akutno, porastom tjelesne temperature do febrilne razine. Pacijenti se žale na glavobolje i nesanicu. Karakteristični su bolovi u mišićima potkoljenice, leđa i ramenog pojasa. Od 3. do 6. dana od početka bolesti, 10-30% pacijenata razvije osip na koži prsa, vrata, ramena, trbuha i udova, koji može biti makulopapulozan, točkast ili petehijalni. Tijekom tih dana, 30-70% pacijenata razvije žuticu različitog stupnja težine. Povećanje veličine jetre primjećuje se kod gotovo svih pacijenata, dok je jetra osjetljiva i palpira se 2-5 cm ispod rebarnog ruba.

U djece se, uz ikterični, često opažaju i anikterični oblici leptospiroze. U odraslih se leptospiroza javlja uglavnom u ikteričnom obliku - u 61% slučajeva. U odraslih bolesnika, u 85% slučajeva leptospiroza se manifestira u teškom obliku s razvojem akutnog zatajenja bubrega i jetre.

Djeca obolijevaju od leptospiroze u blagim i umjerenim oblicima.

Biokemijski test krvi pokazuje porast razine bilirubina zbog konjugirane pigmentne frakcije (3-10 puta). Istodobno, aktivnost aminotransferaza raste prilično umjereno, 2-3 puta više od normalne. Tipično je povećanje razine uree, kreatinina i CPK.

Klinički test krvi kod većine pacijenata s leptospirozom karakterizira leukocitoza, pomak leukocitne formule ulijevo, trombocitopenija, anemija i povećanje ESR-a.

Od prvih dana bolesti primjećuju se znakovi oštećenja bubrega: oligurija, albuminurija, cilindrurija.

Tijek leptospiroznog hepatitisa

Bolest obično traje 4-6 tjedana. Vrućica traje 3-5 dana, intoksikacija slabi nakon 5-6 dana. Žutica je vrlo uporna i traje 7-15 dana. Postupno, tijekom 2-4 tjedna, jetra se vraća u normalu.

Leptospirozu karakteriziraju recidivi (od jednog do četiri) koji traju 1-6 dana; recidivi su blaži od glavne bolesti. Komplikacije uključuju infektivni toksični šok, pijelitis, oštećenje oka (uveitis, keratitis) i rezidualne učinke meningitisa.

U teškim ikteričnim oblicima, posebno s oštećenjem središnjeg živčanog sustava i bubrega, smrtnost doseže 10-48%. Većina pacijenata ima povoljnu prognozu, dolazi do oporavka. Ne opaža se stvaranje kroničnog procesa.

Dijagnoza leptospiroznog hepatitisa

Za dijagnosticiranje leptospiroze uzimaju se u obzir klinički i epidemiološki podaci. Važan je boravak u prirodnom žarištu leptospiroze, kontakt sa životinjama, jedenje kontaminirane hrane i kupanje u šumskim vodenim površinama.

Mikrobiološka dijagnostika leptospiroznog hepatitisa usmjerena je na otkrivanje leptospira u biološkim materijalima pacijenta. U prvom tjednu od početka bolesti pregledava se krv kako bi se identificirao uzročnik. Izolacija hemokulture pouzdana je metoda za identifikaciju leptospira, koja daje pozitivan rezultat u više od 80% slučajeva.

U 2.-3. tjednu bolesti provodi se bakteriološki pregled urina i cerebrospinalne tekućine na leptospire. Tijekom razdoblja oporavka provodi se urinokultura.

Od kraja prvog tjedna bolesti provodi se serološki test na prisutnost specifičnih (antileptospiroznih) antitijela metodama RPGA, RSK, RIGA, ELISA itd. Među serološkim metodama, prednost se daje reakciji mikroaglutinacije koja ima visoku osjetljivost i specifičnost serogrupe. Pomoću ove reakcije detektiraju se specifični aglutinini izotipova klase IgM i IgG. U ovom slučaju, RMA se koristi za određivanje specifičnih antitijela i kod trenutne leptospiroze i za retrospektivnu dijagnostiku. Posljednjih godina PCR se koristi za detekciju DNA leptospira u biološkim materijalima pacijenata.

U vezi s pojavom žutice i hepatomegalije potrebno je isključiti virusni hepatitis. Među početnim dijagnozama leptospiroze, dijagnoza virusnog hepatitisa je vodeća - do 10% slučajeva.

Za razliku od leptospiroze, virusni hepatitis počinje postupno, vrućica je nekarakteristična, porast tjelesne temperature je kratkotrajan - 1-3 dana. Istodobno se primjećuje jaka bol u desnom hipohondriju i epigastriju. Jetra je bolna na palpaciju. Nema bubrežnog sindroma ili meningealnog sindroma kod virusnog hepatitisa. Za razliku od leptospiroze, hiperenzimemija je tipična za virusni hepatitis, kada je aktivnost ALT-a i AST-a 10-20 puta veća od normalne, uključujući i anikterične oblike. Klinički test krvi kod pacijenata s virusnim hepatitisom obično je normalan. Serološko testiranje kod pacijenata s leptospirozom pokazuje negativne rezultate za markere virusnog hepatitisa.

Provodi se diferencijalna dijagnostika leptospiroze s hemoragijskim groznicama, budući da potonje karakteriziraju intoksikacija, hemoragični i bubrežni sindromi.

[ 6 ], [ 7 ]

Liječenje leptospiroznog hepatitisa

Pacijenti s leptospirozom podliježu hospitalizaciji. Preporučuje se mirovanje u krevetu i mliječno-povrćna prehrana.

Etiotropna terapija sastoji se od propisivanja antibiotika penicilinske ili tetraciklinske skupine u ranim stadijima bolesti. Kod teških oblika leptospiroze indicirani su glukokortikoidi i kardiovaskularni lijekovi. Kod bubrežne insuficijencije s rastućom azotemijom indicirana je hemodijaliza.

Rekonvalescente od leptospiroze promatra specijalist za zarazne bolesti 6 mjeseci; po potrebi se provode konzultacije s oftalmologom i neurologom.

Prevencija leptospiroznog hepatitisa

Razvijen je program mjera za sprječavanje leptospiroze. Predviđa praćenje stanja prirodnih i antropogenih žarišta endemskih za leptospirozu, zdravstveno prosvjećivanje stanovnika tih regija, kao i cijepljenje svih koji su zbog različitih okolnosti, posebno profesionalnih, u riziku od zaraze leptospirozom.

Stvoreno je i uspješno se koristi koncentrirano inaktivirano tekuće cjepivo protiv leptospiroze. To je mješavina inaktiviranih koncentriranih kultura leptospira četiri serološke skupine (Icterohaemorhagiae, Grippotyphosa, Pomona, Sejroe). Cjepivo osigurava razvoj specifičnog imuniteta koji traje 1 godinu. Specifično cijepljenje počinje u dobi od 7 godina.