Ketamin

Ketamin je jedini od gotovo 200 derivata fencyclidina, koji se koristi u klinici. Ostatak je odbačen zbog velikog broja nuspojava psihomimetičkih učinaka. Ketamin je dostupan u obliku slabo kisele otopine s benzetonijevim kloridom stabilizatora.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Ketamin: mjesto u terapiji

Ketamin je poseban lijek ne samo u smislu jedinstvene hemodinamskih učinaka, ali i zato što se može koristiti za umirenje (kod djece) i uvodi u / m. Korištenje ketamina za indukciju anestezije je najpoželjnije u bolesnika s visokim rizikom od perioperacijskih komplikacija (iznad razine III ASA), kada je poželjno simpatomimetičko i bronhodilatacijsko djelovanje ketamina. Ketamin je indiciran za anesteziju u bolesnika s:

• hipovolemije;
• kardiomiopatija (bez istodobne lezije koronarnih arterija);
• hemoragijski i zarazno-toksični šok;
• srčani tamponad;
• stiskanje perikarditisa;
• kongenitalna bolest srca sa šutom s desna na lijevo;
• bronhospastičnih bolesti
• dišnog trakta (npr. Astma).

Ketamin je lijek izbora za provođenje brzog sekvencijskog indukcije i intubacije traheje. Može se koristiti za anesteziju porođaja. Propofol, ketamin i etomidat su sigurni u bolesnika s rizikom od malignih hipertermija, akutnih intermittentnih porfirija.

U svim gore navedenim slučajevima, ketamin je indiciran za održavanje anestezije. Može se davati produljenom infuzijom ili bolusima kao monoanestetički ili u kombinaciji s drugim intravenoznim ili inhaliranim lijekovima. Treba napomenuti da kada se koristi ketamin bez opioida za traumatske operacije šupljina, potrebne su velike doze, što značajno usporava oporavak. Ketamin je anestetik izbora u opstetriji i ginekologiji, s kratkoročnim dijagnostičkim i terapijskim intervencijama.

Kombinacija s bazom podataka (midazolam, diazepam) i / ili opioida (alfentanillom, remifentanillom) smanjuje ili uklanja nepoželjne tahikardiju i hipertenzije. Ovo proširuje indikacije za primjenu ketamina u bolesnika s leđnim i ishemijskim srčanim oštećenjima. Pored toga, sprečavaju se reakcije buđenja. Poželjna je mogućnost stvaranja visokih koncentracija kisika u operacijama prsnog koša i kod bolesnika s istodobnim KOPB.

Ketamin u kombinaciji s DB i / ili opioidima uspješno se koristi za sedaciju tijekom provodne i regionalne anestezije, kao iu postoperativnom razdoblju. Dokazao je svoju izuzetnu korisnost u pedijatrijskoj praksi. U djece, ketamin rjeđe uzrokuje bočne psiomimetičke reakcije. Stoga se upotrebljava ne samo za indukciju, održavanje anestezije i sedaciju nego i za obavljanje regionalnih blokada i za pružanje postupaka izvan operacijske sobe:

• angiosurgijskih, dijagnostičkih i terapijskih intervencija;
• radiološka istraživanja;
• liječenje rana i zavoja;
• stomatološki postupci;
• terapija zračenjem itd.

Kada se povezuju, obično se koriste subanestezijske (analgetske) doze ketamina. To, zajedno s brzim oporavkom svijesti, doprinosi ranoj prehrani, što je iznimno važno za bolesnike s opekotinama. Zbog niskog ugnjetavanja samopridržavanja i dobre analgezije, ketamin je neophodan u bolesnika s opeklinama lica i respiratornog trakta.

Pri osiguravanju sondiranja srčanih šupljina kod djece, pri tumačenju dobivenih podataka potrebno je uzeti u obzir vlastite poticajne učinke ketamina.

Ketamin se obično daje IV. U pedijatriji se može primijeniti u / m, oralno, intranazalno ili rektalno. Uz uvod / m, potrebne su veće doze, što je objašnjeno učincima prvog prolaza lijeka kroz jetru.

U mnogim zemljama, epiduralni i subarahnoidni načini primjene ketamina su ograničene upotrebe. S tim putovima primjene, analgezija ne prati depresija disanja. Međutim, ispitivana je učinkovitost epiduralne anestezije s ketaminom, jer je njegov afinitet za opioidne receptore u leđnoj moždini tisuća puta manji od morfina. Vjerojatno, LS ima ne samo spinalne, nego i sustavne učinke. Intratekalno davanje uzrokuje varijabilnu i kratkotrajnu analgeziju. Dodavanje S - (+) izomera ketamina u bupivakain povećava trajanje, ali ne i intenzitet epiduralnog bloka.

Mehanizam djelovanja i farmakološki učinci

Ketamin ima svoje glavne učinke na talamokortikalnoj razini. Njegov kompleksni učinak uključuje selektivnu inhibiciju neuronskog prijenosa u cerebralnom korteksu, naročito u asocijativnim mjestima i talamu. Istodobno, stimuliraju se dijelovi limbičkog sustava, uključujući i hipokampus. Kao rezultat toga, postoji funkcionalna neorganizacija nespecifičnih veza u srednjem mozgu i talamusu. Pored toga, inhibicija prijenosa impulsa u retikularnoj formi medulla oblongata, aferentni nociceptivni podražaji iz leđne moždine blokirani su u višim moždanim centrima

Pretpostavlja se da su hipnotički i analgetski mehanizmi djelovanja ketamina posljedica djelovanja na različite tipove receptora. Opći anestetički i djelomično analgetski učinci povezani su s postsinaptičnom nekonkurentnom blokadom NMDA receptora koji propuštaju Ca2 + iona. Ketamin uzima opioidnih receptora u mozgu i stražnjih rogove leđne moždine On stupa u vezu s antagonističkom monoaminskim, muskarinskih receptora i kalcijevih kanala. Antikolinergični učinci se manifestiraju bronhodilatacijom, simpatomimetičkim djelovanjem, delirijem i djelomično uklanjaju antikolinesteraze. Učinci ketamina nisu povezani s izlaganjem GABA receptorima i blokiranjem natrijevih kanala u središnjem živčanom sustavu. Čini se da je veća aktivnost s obzirom na korteks nego talamus zbog neravnomjerne raspodjele NMDA receptora u središnjem živčanom sustavu.

Utjecaj na središnji živčani sustav

Anestezija s ketaminom u osnovi se razlikuje od one uzrokovane ostalim anestetikom. Prije svega, ovo katalepticno stanje razlikuje se od normalnog sna. Oči bolesnika mogu biti otvorene, učenici se umjereno proširuju, promatra se nistagmus. Mnogi reflektiraju, ali se ne smiju smatrati zaštitnim. Dakle, refleksije rožnice, kašlja i gutanja nisu potpuno potlačeni. Tipični povišeni ton skeletnih mišića, suzenje i salivacija. Mogući nekontrolirani pokreti udova, debla i glave, neovisno o kirurškoj stimulaciji. Da bi se osigurala anestezija, koncentracije u plazmi su pojedinačno varijable: od 0,6 do 2 ug / ml za odrasle i od 0,8 do 4 μg / ml za djecu.

Osim toga, ketamin, za razliku od ostalih intra / sedativnih hipnotičkih lijekova, uzrokuje izraženu analgeziju. Štoviše, analgezija se promatra na mnogo nižim koncentracijama lijekova u plazmi od gubitka svijesti. Zbog toga se analgetički učinak vrši subanestezijskim dozama, a postoji i značajan period analgezije nakon ketaminske anestezije. Analgezija utječe na više somatske nego visceralne komponente boli.

Nakon iv uvodenja indukcijske doze ketamina (2 mg / kg), buđenje se javlja nakon 10-20 minuta. Međutim, cjelokupna obnova orijentacije u osobi, mjestu i vremenu nastaje nakon 15-30 minuta, ponekad nakon 60-90 minuta. Za to vrijeme ostaje anterogresna amnezija, ali ne tako izražena kao kod benzodiazepina.

Utjecaj na moždani protok krvi

Ketamin je cerebralni vazodilatator, povećava MC (približno 60%), PMO2 i povećava intrakranijski tlak. Osjetljivost krvnih žila na ugljikov dioksid se održava, tako da hiperkapnia slabi povećanje intrakranijskog tlaka uzrokovanog ketaminom. Trenutno, međutim, nema konsenzusa o sposobnosti ketamina da poveća intrakranijalni tlak, naročito u bolesnika s ozljedama mozga i leđne moždine.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Elektroencefalografska slika

U primjeni ketamina, EEG je uglavnom specifičan. U odsutnosti alfa-ritma dominira generalizirana hipersinkroni 9-aktivnost koja odražava pobuđivanje CNS-a i epileptiformne aktivnosti u talamusu i limbičkom sustavu (ali ne u korteksu). Osim toga, 6-valovi ukazuju na analgetičku aktivnost, dok alfa valovi - o njegovoj odsutnosti. Pojava 5-djelatnosti podudara se s gubitkom svijesti. U visokim dozama ketamin je u stanju uzrokovati izbijanje izbijanja. Određivanje dubine anestezije ketamina na temelju EEG analize i njezine transformacije predstavljaju određene poteškoće uslijed niskog sadržaja informacija. To također ne podupire mogućnost nistagusa kada se koristi. Ketamin povećava amplitudu kortikalnih odgovora na SSEP i, u manjoj mjeri, njihovu latenciju. Odbijanja za sprječavanje SVP-a su potisnuta.

Ketamin ne mijenja konvulzivni prag kod bolesnika s epilepsijom. Unatoč mogućnosti mioklona, čak iu zdravih bolesnika, lijek nema napadajnu aktivnost.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]

Utjecaj na kardiovaskularni sustav

Ketamin je jedinstveni intravenski anestetik s obzirom na učinke na kardiovaskularni sustav. Njegova uporaba obično prati povećanje krvnog tlaka (prosječno 25%), povećanje broja otkucaja srca (prosječno 20%) i CB. To je popraćeno povećanim radom i potrošnjom kisika od strane miokarda. U zdravom srcu, povećana potražnja za kisikom nadoknađuje povećanje CB i smanjenje otpornosti koronarnih žila. Ketamin može značajno povećati tlak u plućnoj arteriji, pulmonarnu otpornost na krvne žile, intrapulmonarni shunt.

Zanimljivo je da hemodinamski učinci ketamina ne ovise o korištenoj dozi, a ponovljena primjena lijeka uzrokuje manje ili čak suprotne učinke. Ketamin ima sličan stimulativni učinak na hemodinamiku i srčane bolesti. S početnim povišenim plućnim arterijskim tlakom (kao kod mitralnih ili nekih kongenitalnih malformacija), stupanj povećanja otpornosti na plućnu krvnu žilu veći je od onog u sustavu.

Mehanizam stimulirajućeg učinka ketamina na cirkulaciju krvi nije jasan. Postoje razlozi za vjerovanje da to nije periferni, već središnji utjecaj kroz NMDA receptore u jezgrama jednog puta. Stoga središnja simpatička stimulacija prevladava nad izravnim negativnim inotropnim učinkom ketamina na miokardu. Tu je i simpatički neuronski oslobađanje epinefrina i norepinefrina.

Utjecaj na dišni sustav

Utjecaj ketamina na osjetljivost respiratornog centra na ugljični dioksid je minimalan. Međutim, privremeno smanjenje MORH-a nakon indukcijske doze moguće je. Prekomjerno visoke doze, brzo davanje ili kombinirana primjena opioida može izazvati apneu. U većini slučajeva arterijski krvni plinovi se ne mijenjaju značajno (povećanje RaCO2 unutar 3 mm Hg). U kombinaciji s drugim anestetikom ili analgeticima može doći do teške respiratorne depresije. Kod djece, depresivni učinak ketamina na disanje je izraženiji.

Ketamin, halotan ili enfluran kao, opušta bronhijalnih glatkih mišića, smanjuje otpor pluća u sub-anestetik dozama, je učinkovit u ublažavanju bronhospazma čak i status astmatikusa. Mehanizam bronhodilatacijskog djelovanja ketamina nije točno poznat. Pretpostavlja se da je povezana s simpatopodražajne aktivnosti kateholamina, kao i izravne inhibicije postsinaptičkom nikotinska, muskarinskih i histaminskih receptora bronha.

Važno je uzeti u obzir (osobito u djece) povećanje salivacije na pozadini ketamina i povezani rizik od opstrukcije dišnih putova i laringoznog spazma. Osim toga, postoje slučajevi neupadljive težnje tijekom anestezije ketamina unatoč upornosti gutanja, kašlja, kihanja i refleksa povraćanja.

Utjecaj na gastrointestinalni trakt i bubrege

Ketamin ne utječe na funkciju jetre i bubrega čak i nakon ponovljene primjene. Iako postoje dokazi da ketamin smanjuje protok krvi u jetri za oko 20%.

[32], [33], [34], [35], [36], [37], [38]

Utjecaj na endokrini odgovor

Endokrini učinci ketamina uglavnom su kontradiktorni. Hiperdnamika krvotoka pripisana je aktivaciji adrenokortikalnog sustava, oslobađanju endogenog norepinefrina, adrenalina. Zatim su se pojavili više dokaza središnjeg mehanizma tih kardiovaskularnih reakcija. Nakon indukcije ketamina također se povećavaju razine prolaktina i luteinizirajućeg hormona.

[39], [40], [41], [42], [43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50], [51]

Utjecaj na neuromuskularni prijenos

Ketamin povećava tonus mišića. Ali vjeruje se da jača djelovanje nondepolariziranih mišićnih relaksanata. Mehanizam takve interakcije nije uspostavljen. Predlaže se da ometa vezivanje iona kalcija ili njihovog transporta, kao i smanjenje osjetljivosti postsinaptičke membrane na relaksante. Trajanje apneje izazvane suksametonomom se povećava, što vjerojatno odražava potiskivanje ketamina aktivnosti kolinesteraze u plazmi.

[52], [53], [54], [55], [56], [57], [58], [59], [60], [61]

Tolerancija i ovisnost

Kronična primjena ketamina stimulira enzimsku aktivnost. To djelomično objašnjava razvoj tolerancije na analgetski učinak kod bolesnika koji primaju ponovljene doze lijekova. Slično stanje se opaža, na primjer, kod bolesnika s opeklinama s čestim oblogama pod anestezijom ketamina. Trenutačno nema pouzdanih podataka o sigurnosnim granicama ponovne uporabe ketamina. Razvoj tolerancije također se slaže s izvješćima o ovisnosti ketamina. Ketamin se odnosi na lijekove za koje se zlostavlja u ne-medicinske svrhe.

Farmakokinetika

Farmakokinetika ketamina nije proučavana pažljivo kao i mnogi drugi intravenozni anestetici. Ketamin ima visoku topljivost u mastima (5-10 puta veća od one tiopental natrij), koja se ogleda u prilično veliki volumen raspodjele (oko 3 L / kg). Zbog svoje topljivosti masti i male molekularne težine, lako prodire kroz BBB i ima brz učinak. Maksimalne koncentracije u plazmi postižu se 1 min nakon IV i 20 min nakon IM injekcije. Kada se primjenjuje sedativni učinak razvija se nakon 20-45 minuta (ovisno o dozi). Vezanje na proteine plazme je zanemarivo.

Kinetiku LS opisuje dvodimenzionalni model. Nakon primjene bolusa, lijek se brzo distribuira u organe i tkiva (11-16 minuta). Metabolizam ketamina javlja se u jetri uz sudjelovanje mikrosomnih enzima citokroma P450. U tom se slučaju formiraju neki metaboliti, a N-demetiliranje se uglavnom odvija uz formiranje norketamina, koja se zatim hidroksilizira na hidroksinoretilamin. Norketamin je oko 3-5 puta manje aktivan od ketamina. Aktivnost drugih metabolita (hidroksiketamina) je malo proučavana. U budućnosti, u obliku neaktivnih derivata glukuronida, metaboliti se izlučuju bubrega. Manje od 4% nepromijenjenog ketamina izlučuje se u mokraći, manje od 5% - s izmetom.

Ukupna količina ketamina iz tijela je gotovo jednaka krvnom protoku krvi (1,4 l / min). Stoga, smanjenje krvnog protoka krvi uzrokuje smanjenje klirensa ketamina. Visoka razina zasićenja jetre i velika količina raspodjele objašnjavaju relativno kratak T1 / 2 LS u fazi eliminacije - od 2 do 3 sata.

Kontraindikacije

Upotreba racemične smjese ketamina i S-enantiomera kontraindicirana u bolesnika s intrakranijalnim oštećenjem i povećanog intrakranijalnog tlaka, zbog opasnosti od daljnjeg podizanja i to za vrijeme spavanja. Zbog rizika hipertenziju, tahikardiju i povećanje potrošnje kisika miokarda ne treba koristiti kao jedini anestetik u bolesnika s koronarnom bolesti arterija, paroksizmalne ventrikularne tahikardije, u bolesnika s vaskularnim aneurizme, arterijske hipertenzije i simptomatsko hipertenzije i plućne hipertenzije. Ketamin je kontraindiciran u bolesnika koji nepovoljno su povećani intraokularni tlak (pogotovo kada je otvoren oštećenja oka). On je također kontraindiciran u duševne bolesti (npr shizofrenija), kao i nepovoljne reakcije na ketamin ili njegovih analoga u prošlosti. To je nepoželjno koristiti ketamin na rizik od postoperativne delirij (u alkoholu, drogama), vjerojatnost ozljede glave, potrebno diferencijal evaluacije neuropsijhijatrijskoj status.

[62], [63], [64], [65]

Tolerancija i nuspojave

Postoje podaci o neurotoksičnosti stabilizatora ketamin klorbutanola za subarahnoidnu i epiduralnu primjenu. Vjeruje se da je vjerojatnost takve toksičnosti niska za S - (+) izomer ketamina.

Bol kada se primjenjuje

Uvođenjem ketamina praktički nema nikakve reakcije od venskog zida.

Tijekom indukcije, pa čak i uz održavanje anestezije s ketaminom (bez mišićnih relaksanta) povećava se mišićni ton, mogući su fibrilarni trzanje skeletnih mišića i neobuzdani pokreti ekstremiteta. Češće nije znak nedovoljne anestezije, već posljedica stimulacije limbičkog sustava.

U usporedbi s ostalim steroidnim anesteticima, pregnenolon ne uzrokuje pobudu tijekom indukcije.

Inhibicija disanja

Ketamin u većini slučajeva ima kratkotrajnu respiratornu depresiju. No, uz brzu primjenu, korištenje velikih doza, kombinacija s opioidima, oslabljeni pacijenti obično trebaju dišni sustav. Također su važni posredovani učinci ketamina - povećanje tonusa žvačnih mišića, potapanje korijena jezika, hiperprodukcija sline i bronhijalne sluzi. Da bi se spriječilo kašljanje i laringospazam povezan s hipersaliviranjem, indicirana je uporaba gli-koprolilata. Poželjno je atropin ili skopolamin, koji lako prodiru u BBB i mogu povećati vjerojatnost delirija.

Hemodinamske promjene

Stimulacija kardiovaskularnog sustava je nuspojava ketamina i nije uvijek poželjna. Ovakve učinke najbolje sprječava DB, kao i barbiturati, droperidol, inhalacijski anestetici. Učinkovito korištenje adrenoblokova (i alfa, i beta), klonidina ili drugih vazodilata. Osim toga, primjećuje se manja tahikardija i hipertenzija pomoću infuzijske tehnike uvođenja ketamina (s ili bez DB).

Imajte na umu da hiperdinamična učinak ketamina u bolesnika s teškim hipovolemije na prijevremene volumena zamjene i neadekvatnog anti-shock terapija može dovesti do iscrpljivanja miokarda kompenzacijske mogućnosti. Kada dulji tijek šok regulacije srčane aktivnosti na sekundarnom nivou produžene moždine i struktura što je slomljena, tako da je pozadina ketamin poticanje cirkulacije krvi javlja.

Alergijske reakcije

Ketamin nije histaminolizator i obično ne uzrokuje alergijske reakcije.

[66], [67], [68], [69], [70], [71]

Postoperativna mučnina i povraćanje sindrom

Ketamin i u manjoj mjeri natrijev oksibat su visoko emetogenični lijekovi.

Od intravenoznih sedativnih hipnotika za sposobnost izazivanja POTR ketamina, može se usporediti samo s etomidatom. Međutim, taj učinak lijekova u većini slučajeva može se spriječiti odgovarajućom prevencijom.

Reakcija buđenja

Iako, prema literaturi, učestalost buđenja reakcija s ketaminom kao jednim ili osnovnim anestetikom varira između 3 i 100%, klinički značajne reakcije kod odraslih pacijenata nalaze se u 10-30% slučajeva. Na učestalost buđenja reakcije utječu dob (preko 15 godina), doza (> 2 mg / kg IV), spol (češće kod žena), psihička osjetljivost, tip osobe i uporaba drugih lijekova. Snovi su vjerojatno kod pojedinaca koji obično vide živopisne snove. Glazba tijekom anestezije ne smanjuje učestalost psihomimetičkih reakcija. U djece oba spola, reakcije buđenja manje su uobičajene. Psihološke promjene u djece nakon primjene ketamina i inhalacijskih anestetika se ne razlikuju. Izražene reakcije probudanja su manje uobičajene kod ponovljenog korištenja ketamina. Na primjer, oni su rijetki nakon tri ketaminske anestezije i još mnogo toga. Ketamin nema specifičnih antagonista. Popustiti i liječenje buđenje reakcije koriste razne lijekove, uključujući i barbiturati, antidepresivi, DB, antipsihotici, iako je, prema nekim izvješćima, droperidol može povećati vjerojatnost delirij. Najbolju djelotvornost pokazala je DB, naročito midazolam. Mehanizam ovog učinka je nepoznat, ali vjerojatno je posljedica sedativnih i amnestnih učinaka DB. Učinkovita profilaksa je postignuta primjenom piracetam na kraju operacije.

Razlog za pojavu reakcija buđenja je kršenje percepcije i / ili tumačenja slušnih i vizualnih podražaja kao posljedica depresije slušnih i vizualnih relejnih jezgri. Gubitak kožne i mišićno-koštane osjetljivosti smanjuje sposobnost da osjeti gravitaciju.

Utjecaj na imunitet

Ketamin ne samo da ne inhibira imunitet, već čak i blago povećava sadržaj T i B limfocita.

Interakcija

Ketamin se ne preporučuje za uporabu bez drugih lijekova za anesteziju. Prvo, psihomimetičke reakcije su spriječene nakon buđenja. To nadilazi neugodnosti povezane s nekim usporavanjem razdoblja oporavka. Drugo, pomaže smanjiti druge nuspojave svakog lijeka. Treće, analgetski učinak ketamina nije dovoljan za izvođenje traumatskih intervencija u šupljini, a davanje velikih doza značajno produljuje period oporavka.

Ketamin neutralizira depresivni učinak natrij tiopental i propofol na hemodinamiku tijekom indukcije i održavanja anestezije. Osim toga, značajno smanjuje troškove anestezije propofolovuyu. Njihova interakcija je aditiv, tako da se doza svakog lijeka smanjuje za oko pola.

CNS depresija uzrokovana inhalacijskim anestetikom i DB, sprječava neželjene središnje simpatičke utjecaje. Stoga, njihova kombinirana uporaba s ketaminom može biti popraćena hipotenzijom. Osim toga, sami hlapljivi anestetici mogu uzrokovati auditivne, vizualne, osjetljive halucinacije i zbunjenost. Vjerojatno se povećava rizik pojave buđenja. Tiopentalni natrij i diazepam blokiraju nakupinu ketamina u MC. Kombinirana upotreba ketamina s atropinom može dovesti do prekomjerne tahikardije i poremećaja ritma, posebno kod starijih bolesnika. Osim toga, atropin može povećati vjerojatnost postoperativnog delirija. Pancuronium može poboljšati cardiostimulatory učinke ketamin. Verapamil smanjuje hipertenziju izazvanu ketaminom, ali ne smanjuje broj otkucaja srca.

Upotreba lijekova koji smanjuju krvotok jetre može dovesti do smanjenja klirensa ketamina. Taj učinak može, naročito, hlapive anestetike. Diazepam i litijev pripravci također usporavaju uklanjanje ketamina. Kombinirana upotreba ketamina i eufilina smanjuje učestalost napadaja. Miješanje ketamina i barbiturata u istoj šprici uzrokuje precipitat.

Mjere opreza

Unatoč očiglednim odvojenim prednostima i relativnoj sigurnosti nebarbiturnih sedativno-hipnotskih lijekova potrebno je uzeti u obzir sljedeće čimbenike:

• dob. U starijih bolesnika i osiromašenih pacijenata preporuča se smanjiti dozu pregnenolona i ketamina preporučene za odrasle. U djece, doze ketamina s indukcijskim bolusima mogu uzrokovati respiratornu depresiju i zahtijevaju disanje;
• trajanje intervencije. Uz dugotrajnu intervenciju na pozadini anestezije ketamina, mogu se pojaviti poteškoće pri procjeni dubine anestezije i određivanja režima doziranja lijekova;
• istovremene kardiovaskularne bolesti. Ketamin bi trebao biti korišten s oprezom u bolesnika s sistemskom ili plućnom hipertenzijom zbog opasnosti od još većeg povećanja krvnog tlaka. Kardiodepresorski učinak ketamina može se pojaviti kod bolesnika s osiromašivanjem kateholamskih zaliha protiv traumatskog šoka ili sepsa. U takvim slučajevima, preoperativno osposobljavanje je potrebno za oporavak BCC;
• Istodobna bolest bubrega ne značajno mijenja farmakokinetiku i doziranje ketamina;
• bolova tijekom poroda, učinci na fetus, GHB je bezopasna za fetus, ne inhibiraju sposobnost maternice, olakšava otkrivanje vrata, tako da se može koristiti za ublažavanje boli u rad. Ketamin se smatra sigurnim za fetus ako se ekstrahira unutar 10 minuta nakon indukcije. Neurofiziološki novorođenče nakon statusa isporuke kroz prirodne načine viših nakon upotrebe ketamina u usporedbi s kombinaciji s natrij tiopentala dinitrogenom oksida, iako je u oba slučaja je niža nego nakon epiduralne anestezije. Nema podataka o sigurnosti etomidata za fetus. Pojedinačne reference upućuju na kontraindikacije koje se koriste tijekom trudnoće i dojenja. Za analgeziju u porođaju, njegova uporaba je nepraktična zbog nedostatka analgetika.
• intrakranijalna patologija. Korištenje ketamin u bolesnika s intrakranijski ozljede i povećanog intrakranijalnog tlaka smatra kontraindikacija, valja imati na umu da su mnogi od ranih studija o utjecaju lijekova na intrakranijski tlak su provodi na pozadini pacijentovog vlastitog disanja. U istoj kategoriji pacijenata, primjena ketamina na pozadini mehaničke ventilacije popraćena je smanjenjem intrakranijskog tlaka. Prethodna primjena midazolama, diazepama ili tiopentalnog natrija ne dovodi do naglašenog povećanja intrakranijalnog tlaka i čini korištenje ketamina još sigurnijim;
• anesteziju na izvanbolničkoj osnovi. Treba uzeti u obzir povećanu salivaciju na pozadini uporabe ketamina, kao i vjerojatnost mentalnih reakcija tijekom buđenja;

[72], [73], [74], [75], [76]