Akutni hipoksični respiratorni neuspjeh: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Akutno hipoksemijsko zatajenje dišnog sustava je jaka arterijska hipoksija koja je vatrena na liječenje kisikom.

To je uzrokovano intrapulmonarnim pomicanjem krvi. U tom slučaju se opaža kratkoća daha i tahikardija. Dijagnoza je utvrđena rezultatima studije arterijskih krvnih plinova i rendgenskog prsnog koša. IVL u tim slučajevima je po sebi najučinkovitiji način liječenja.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Uzroci akutne respiratorne insuficijencije hipoksemije

Najčešći uzroci su plućni edem, teška upala pluća i ARDS. Plućni edem razvija s povećanjem pritiska u hidrostatski kapilare (s lijeve klijetke ili hypervolemia) ili povećanu kapilarnu permeabilnost (akutne bolesti pluća). Mehanizam oštećenja pluća može biti izravna (upala pluća, aspiracija kiselih sadržaja) ili posredovana (sepsa, pankreatitis, masivna transfuzija krvi). U svim oblicima akutne plućne ozljede alveola ispunjena tekućinom koja sadrži protein i prekid surfaktanta dovodi do sinteze kollabirovaniyu alveole pluća smanjenje volumena i povećanje količine ventiliranim intrapulmonalno manevriranja.

Kao rezultat poremećaja prijenosa transmembranskog plina, perfuzija krvi takvih alveola ostaje mješoviti venski, bez obzira na količinu FiO2 inhalacijske smjese. Time se osigurava stalna opskrba deoksigeniranom krvlju u plućne vene, uzrokujući arterijsku hipoksičnost. Za razliku od akutne hipoksične respiratorne insuficijencije, hipoksemija zbog neusklađenosti između ventilacije i perfuzije (astma / COPD) dobro se prilagođava povećanjem koncentracije kisika u nadahnutom zraku.

Uzroci akutne respiratorne insuficijencije hipoksemije

Difuzno oštećenje pluća

• Cardiogeni (hidrostatski ili visoki tlak) edem
• Neuspjeh lijeve klijetke (s IHD, kardiomiopatija, oštećenje ventila)
• Opterećenje preopterećenjem (osobito uz popratne bolesti bubrega i srca)
• Edem s povećanom kapilarnom propusnošću u odnosu na pozadinu niskog krvnog tlaka (ARDS)

Najčešći

• Sepsis i sindrom sustavnog upalnog odgovora
• Udisanje kiselog sadržaja želuca
• Višestruke transfuzije s hipovolemijskim šokom

Manje česti uzroci

• utapanje
• pankreatitis
• Embolizam zraka ili masti
• Kardiopulmonalni šant
• Reakcija na lijekove ili predoziranje
• Leykoagglyutinatsiya
• Inhalacijska trauma
• Infuzija biološki aktivnih tvari (npr. Interleukin-2)
• Edem ne specificiran ili mješoviti etiologija
• Nakon širenja atelektualiziranog pluća
• Neurogen, nakon konvulzivnog napada
• Povezano s tretmanom koji ima za cilj opuštanje mišića maternice
• visokouzlazni
• Alveolarno krvarenje
• Bolesti vezivnog tkiva
• trombocitopenija
• Presađivanje koštane srži
• Infekcija s imunodeficijencijom
• Oštećenja fokalnih pluća
• Lobarska upala pluća
• Kontuzija pluća
• Atelektaza frakcije lobusa
• ARDS je akutni sindrom respiratornog distresa.

[9], [10], [11]

Simptomi akutne respiratorne hipoksemije

Akutna hipoksija može uzrokovati kratak dah, anksioznost i uznemirenost. Može postojati kršenje svijesti, cijanoza, tahikina, tahikardija i povećano znojenje. Postoje kršenja ritma srca i funkcije središnjeg živčanog sustava (koma). Kod auskultacije, čuje se difuzno wheezing, posebno u donjim dijelovima pluća. S ozbiljnim insuficijentom ventrikula opaža se oticanje jugularnih vena.

Jedna od najjednostavnijih metoda za dijagnosticiranje hipoksije je pulsna oksimetrija. Pacijenti s niskom razinom zasićenja kisikom O2 provode proučavanje arterijskih krvnih plinova i rendgenskog prsnog koša. Prije primanja rezultata studija potrebno je upuhivati kisik.

Ako dodatna primjena kisika ne dovodi do porasta indeksa zasićenja iznad 90%, može se pretpostaviti da je razlog za to manevriranje krvi s desna na lijevo. Međutim, u prisutnosti infiltracije plućnog tkiva na radiogramu, najvjerojatniji uzrok hipoksije je alveolarni edem.

Nakon utvrđivanja činjenice akutnog hipoksičnog respiratornog zatajenja, potrebno je identificirati uzroke, koji mogu biti pluća i izvanpulmonarni. Za plućni edem protiv povišenim tlakom karakterizira prisutnost treće zvuka srca, punjenje vene jugularis i periferni edem, ali na snimkama - difuzni infiltracija pluća tkiva, kardiomegalije i širenje krvnih žila snopa. Difuznu infiltraciju perifernih dijelova pluća je karakteristična za ARDS. Fokalni infiltrati karakteristični su za lobarnu upalu pluća, atelektazu i potres mozga. Da bi se razjasnila dijagnoza, ponekad se koristi ehokardiografija ili kateterizacija plućne arterije.

Liječenje akutne respiratorne insuficijencije hipoksemije

Liječenje akutnog hipoksičnog respiratornog zatajivanja započinje upuhavanjem kroz masku lica visokog protoka zraka koji sadrži 70-100% kisika. Ako zasićenost kisikom ne raste za više od 90%, smatra se potreba za mehaničkom ventilacijom. Značajke liječenja ovise o stvarnoj kliničkoj situaciji.

IVL u kardiogenom plućnom edemu. Ventilator ima pozitivan učinak na zatajenje lijeve klijetke zbog nekoliko razloga. Pozitivni tlak inspiriranja smanjuje pre- i postnagruzku i smanjuje respiratorne mišiće, smanjujući troškove energije disanja. Uz smanjenje troškova disanja, srčani izlaz iz intenzivno radnih dišnih mišića redistribuira se do vitalnih organa (mozak, crijeva, bubrezi). EPAP ili PEEP redistribuiraju tekućinu u plućima i potiču otvaranje urušenih alveola.

NIPPV izbjegava intubaciju kod nekih bolesnika, jer terapija lijekovima može dovesti do brzog poboljšanja stanja. Tipično, IPAP se postavlja na 10-15 cm vode. Čl. I EPAP - 5-8 cm vode. Razina NO je najmanja, čime se održava zasićenost kisika u arteriji iznad 90%.

Može se koristiti nekoliko načina ventilacije. Najčešće se u akutnim situacijama koristi A / C, a zatim se koristi ventilator s regulacijom volumena. Početne postavke su: volumen od 6 ml / kg idealne tjelesne težine (vidi stranicu 453), brzina disanja od 25 u minuti, FiO = 1,0, PEEP od 5 do 8 cm vode. Čl. Zatim se PEEP može postupno povećavati za 2,5 cm, postupno smanjujući softver na sigurnu razinu. Drugi način ventilacije može biti PSV (s istim PEEP razinama). Početni tlak trebao bi biti dovoljan da bi se osiguralo potpuno isključivanje rada respiratorne muskulature. Obično je potrebno osigurati tlak potpore od 10-20 cm vode. Čl. Iznad traženog PEEP-a.

IVL s ARDS-om. Gotovo svi bolesnici s ARDS-om trebaju ventilaciju, koja osim poboljsanja oksigenacije smanjuje potrebu za kisikom jer smanjuje rad respiratornih mišića. Glavni uvjet ventilacije u ovoj situaciji je održavanje tlačne visine ispod razine 30 cm vode. Čl. I volumenski raspon jednak 6 ml / kg izračunate tjelesne težine. Ovi uvjeti omogućuju minimiziranje daljnjih oštećenja plućnog tkiva zbog pretjerane ekspresije alveola. Kako bi izbjegli toksične učinke kisika, razina NO treba biti ispod 0,7.

Neki bolesnici s ARDS-om mogu koristiti NIPPV. Međutim, za razliku od srčanih pacijenata, ova skupina pacijenata često zahtijeva višu razinu EPAP (8-12 cm H2O) i udisajni tlak (iznad 18-20 cm H2O). Pružanje tih parametara dovodi do neudobnosti pacijenata, nemogućnosti održavanja nepropusnosti maske i isključivanja propuštanja plina. Zbog potrebe snažnog pritiska na kožu može doći do nekroze, pored toga, respiratorna smjesa nužno će ući u želudac. Ako se stanje pogorša, ti pacijenti trebaju intubaciju i prenose mehaničku ventilaciju. U procesu intubacije mogu doživjeti kritičku hipoksemiju. Stoga ova metoda dišnog sustava zahtijeva pažljiv odabir bolesnika, praćenje i stalno nadziranje (vidi ranije).

Prije toga, u bolesnika s ARDS primjenjuje CMV, čija je svrha da se normalizira ABG pokazatelja stoga ne smatra negativan učinak mehaničkog rastezanja pluća. Trenutno, pokazalo se da je hyperextension od alveole dovodi do oštećenja pluća, a problem često javlja prilikom korištenja prethodno preporučenu respiracijski volumen od 10-12 ml / kg. S obzirom na činjenicu da je dio alveolama je ispunjena tekućinom i ne ventilirana, preostali slobodni su uključeni u disanju i pererastyagivatsya alveole će biti oštećen, što će dovesti do pogoršanja plućne ozljede. Smanjenje mortaliteta uočeni s manjim volumenom - oko 6 ml / kg idealne tjelesne težine (vidi dolje jednadžbu.). Smanjenje respiratornog volumena dovodi do potrebe da se poveća respiratorna brzina, ponekad do 35 minuta, na razinu hiperkapnije. Ova tehnika omogućuje da se smanji vjerojatnost ozljede pluća povezane s mehaničkom ventilacijom zadovoljavajući tolerira od strane pacijenata, iako to može biti uzrok respiracijske acidoze. Podnošljivost povišenih koncentracija PCO2 naziva se dopuštena hiperkapnia. Jer hiperkapnija može uzrokovati kratkoća daha i desynchronization s respiratora, pacijenti su dodijeljeni analgetici (morfin) i visoke doze sedativa (propofol se primjenjuje u dozi od 5 mcg / kg / min i postepeno povećava, čime se dobije efekt, ili s dozom od 50 ug / kg / min; zbog mogućnosti hipertrigliceridemije, razina triglicerida mora se pratiti svakih 48 sati). Ovaj način ventilacije često zahtijeva korištenje miorelaksanata koji ne dodaju udobnost pacijenata s produljenom primjenom mogu uzrokovati naknadnu slabost mišića.

PEEP poboljšava oksigenaciju povećanjem područja ventilacijskog pluća zbog uključivanja dodatnog alveolarnog volumena u disanje i omogućuje smanjenje HO2. Neki su istraživači odabrali PEEP na temelju određivanja zasićenosti O2 i proširenja pluća, ali to je imalo prednosti u usporedbi s odabirom za zasićenost O2 s vrijednostima HO2 ispod toksičnih vrijednosti. Tipično se koristi PEEP razina od 8-15 cm vode. Iako se u teškim slučajevima može povećati za više od 20 cm vode. Čl. U tim se slučajevima treba usredotočiti na druge načine optimizacije isporuke i potrošnje kisika.

Najbolji pokazatelj eksplozije alveola je mjerenje tlaka platoa, koji se mora obaviti svakih 4 sata ili nakon svake promjene PEEP i volumena disanja. Cilj je smanjiti tlak plato od manje od 30 cm vode. Čl. Ako tlak prelazi te vrijednosti, potrebno je smanjiti respiracijski volumen od 0,5-1,0 ml / kg na minimalno 4 ml / kg, povećanje brzine disanja nadoknaditi volumen dišnih minuta praćenjem respiratorne krivulja valovi prisustvo potpunog izdisaja. Učestalost disanja može se povećati na 35 minuta, sve dok se ne pojavljuju zamke zračnog plina u plućima zbog nepotpune izdisaja. Ako je tlak plato ispod 25 cm vode. Čl. I volumen morskih kiselina manji od 6 ml / kg, moguće je povećati volumen dima do 6 ml / kg ili dok tlak plato ne premašuje 25 cm vode. Čl. Neki istraživači sugeriraju da ventilacija s regulacijom tlaka bolje štiti pluća, iako nema uvjerljivih dokaza za ovo stajalište.

Start / C volumenom 6 ml / kg idealnu težinu, brzinu respiracije od 25 u minuti, brzina toka od 60 l / min, FiO2 1,0, PEEP 15 cm vode: sljedećih taktiku ventilatora preporuča za pacijente s ARDS. Čl. Kada zasićenje O2 prelazi 90%, FiO2 se smanjuje na netoksičnu razinu (0.6). Zatim se PEEP smanjuje za 2,5 cm vode. Čl. Do minimalne razine PEEP koja omogućuje održavanje zasićenja O2 na 90% s FiO2 0,6. Brzina disanja povećava se na 35 u minuti kako bi dosegla pH iznad 7,15.