Akutna teška astma

Akutna teška astma je teški bronhospazam kod pacijenta s anamnezom astme.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Što uzrokuje tešku akutnu astmu?

• Povijest astme s prethodnim hitnim hospitalizacijama.
• Infekcije dišnih putova.
• Okidači poput stresa, prehlade, vježbanja, pušenja, alergena.
• Prijevremeno rođene bebe ili bebe niske porođajne težine.

Koji su simptomi teške akutne astme?

Akutna teška astma klinički se očituje sljedećim simptomima:

• Vršna brzina izdisaja (PEFR) < 33-50% najbolje ili predviđene, SpO2 < 92%, HR 120 otkucaja u minuti (<5 godina) ili > 130 otkucaja u minuti (2-5 godina), DF > 30 otkucaja u minuti (>5 godina) ili > 50 otkucaja u minuti (2-5 godina), uključenost pomoćnih mišića u akt disanja.

Astma opasna po život: Bilo što od sljedećeg kod pacijenta s akutnom teškom astmom:

• PEFR < 33% najboljeg ili predviđenog, SpO2 < 92% ili PaO2 < 8 kPa (60 mmHg), normalni PaCO2 (4,6-6 kPa, 35-45 mmHg), hipotenzija, umor, konfuzija ili koma, tiha plućna polja, cijanoza, smanjen respiratorni napor.

Gotovo fatalna astma:

• povećan PaCO2 i/ili potreba za mehaničkom ventilacijom
• Zbunjenost ili pospanost, maksimalno uključivanje pomoćnih mišića u akt disanja, iscrpljenost, SpO2 < 92% u zraku, HR 140 otkucaja u minuti, nemogućnost govora.

Kako se prepoznaje akutna teška astma?

• SpO2, PEFR ili FEV1 (>5 godina).
• Ako je stanje kritično: plinovi u krvi, rendgenska snimka prsnog koša, razina teofilina u plazmi.

Diferencijalna dijagnoza

Zviždanje u plućima može biti drugog porijekla:

• bronhiolitis ili krup; o aspiracija stranog tijela - asimetrija pri auskultaciji;
• epiglotitis - vrlo rijedak nakon uvođenja cjepiva protiv Haemophilus influenza B;
• upala pluća - može biti i primarni uzrok piskanje i okidač za napad astme;
• traheomapija.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Hitna akcija

Akutna teška astma:

• salbutamol 10 inhalacija kroz dozator i adapter ± masku za lice ili inhalator salbutamola (2,5-5 mg);
• prednizolon oralno 20 mg (2-5 godina), 30-40 mg (>5 godina) ili hidrokortizon intravenski 4 mg/kg;
• salbutamol ponavljati svakih 30 minuta, dodati ipratropij bromid 250 mcg inhalatorom svakih 20-30 minuta.

Astma opasna po život:

• odmah inhalator salbutamola 2,5-5 mg;
• inhalator ipratropijevog bromida 250 mcg;
• hidrokortizon intravenozno 4 mg/kg;
• bronhodilatatori svakih 20-30 minuta;
• adrenalin potkožno 10 mcg/kg (otopina 0,01 ml/kg 1:1000; ili 0,1 ml/kg 1:10 000).

Daljnje upravljanje

• Ako dođe do poboljšanja, pratiti SpO2, inhalirati prednizolon oralno svaka 3-4 sata tijekom 3 dana, prebaciti na specijalizirani odjel.
• Ako se, unatoč liječenju, stanje pogorša:
  • intravenski salbutamol, titrirati prema učinku, do 15 mcg/kg tijekom 10 minuta, zatim infuzija 1-5 mcg/kg/min;
  • aminofilin: udarna doza 5 mg/kg, zatim intravenska infuzija 1 mg/kg/h;
  • nastavite udisati svakih 20 minuta;
  • razmotriti primjenu adrenalina (0,02-0,1 mcg/kg/min);
  • magnezijev sulfat intravenski 40 mg/kg (maksimalno 2 g).
• Ako se respiratorna insuficijencija pogorša: intubirati, ventilirati i premjestiti na pedijatrijski odjel intenzivne njege.

Posebna razmatranja

• Kod teške astme s vrlo visokim tlakom u dišnim putovima, smanjenim volumenima disanja i skokovima kapnografske krivulje, mehanička ventilacija može biti otežana.
• Može biti potrebna ručna ventilacija sustavom niske komplijanse, ali praćenje tlaka u dišnim putovima, posebno inspiratornog tlaka, bit će ključno. Može biti potreban tlak u dišnim putovima do 30-40 cm H20. Povišeni tlakovi ukazuju na potrebu za maksimalnom upotrebom bronhodilatatora.
• Svi inhalacijski anestetici uzrokuju opuštanje bronha i mogu biti korisni kod teških napadaja. Potreban je oprez pri uklanjanju iskorištene smjese plinova.
• Ta su djeca obično dehidrirana, pa prije indukcije anestezije za intubaciju treba dati infuziju kristaloida od 20 ml/kg. Poželjna je spora primjena, ali brza sekvencijalna indukcija može biti potrebna kod pacijenata koji ne jedu anesteziju. Propofol i ketamin su idealni.
• Vršna brzina izdisaja u djece: Ovo je jednostavna metoda mjerenja opstrukcije dišnih putova koja omogućuje određivanje umjerenog do teškog stupnja bolesti. Mjerenje se provodi standardnim Wrightovim mjeračem vršnog protoka.