Ruptura maternice tijekom porođaja

Ruptura maternice je kršenje integriteta zida njezina tijela u bilo kojem odjelu tijekom trudnoće ili poroda.

U Velikoj Britaniji, ruptura maternice je rijetka komplikacija (1: 1.500 rođenih), posebno u usporedbi s drugim zemljama (1: 100 u nekim područjima Afrike). Istodobno, majčinska smrtnost iznosi 5%, fetalna smrtnost - 30%. U Velikoj Britaniji, oko 70% slučajeva rupture maternice zbog kvara ožiljaka od prethodnog carskog reza (postoperativni ožiljci od donjeg maternice dijelovi segmenta kidanja su mnogo manje vjerojatno od onih klasičnih tjelesnim rezova). Drugi predisponirajući čimbenici uključuju komplicirani rad u multiparousu, posebice kada se koristi oksitocin; kirurške intervencije na vratu cerviksa u anamnezi; rođenja s visokim pincetama, internu opstetričku rotaciju i ekstrakciju fetusa izvan zdjelice.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Čimbenici rizika za rupturu maternice

U skupinu trudnica koje mogu raskidati maternicu tijekom trudnoće i tijekom rada:

• trudnice s maternice ožiljak nakon operacije na maternici (carski enukleacijom leiomiomata šivanja krevet, koagulacija enukleacijom čvorova krevet nakon endoskopske intervencije, šivanje, nakon perforacije stijenke maternice, na unutar škole tubektomiya cijevni trudnoće);
• trudnice nakon brojnih pobačaja, posebno komplicirane upalnim procesima maternice;
• mnogogozhavshie trudnice;
• trudna s voćem velike tjelesne težine;
• trudna patološkog umetanja glave (frontalna, visoko ravna);
• trudnice s patološkim položajem fetusa (poprečno, koso);
• trudnice s uskom (uskom) zdjelicom;
• Trudnice s kombinacijom sužene zdjelice i velike mase fetusa;
• trudnice koje su propisane agenata koji smanjuju maternicu (oksitocin, prostaglandini), u svezi s ožiljkom maternice na pozadini morfoloških promjena u stijenci maternice, te razne membrane, hidramnion, višestruke trudnoće, prethodna više pobačaja, poroda;
• trudnice s anatomskim promjenama u grliću maternice uslijed pojave ožiljaka nakon diatermo-agulacije, kriodestrukture, plastične kirurgije;
• trudnice s tumorima maternice, koje blokiraju izlazak od malih zdjelica. Ako u trudnica s ožiljakom na maternici rođenje završava prirodnim putem
• znakovi znakova, obvezno je ručno revidirati šupljinu maternice zbog njezine cjelovitosti neposredno nakon ispuštanja potomstva. Prilikom preispitivanja maternice posebna pažnja posvećuje se ispitivanju lijeve strane maternice, gdje se najčešće rupture vide u ručnom pregledu šupljine maternice.

Znakovi i simptomi rupture maternice

U većini žena, ruptura maternice javlja se tijekom rada. Samo ponekad može doći do puknuća prije porođaja (obično zbog divergencije ožiljaka iz prethodnog carskog dijela). Istodobno, kod nekih žena postoji mala bol i osjetljivost na maternicu, dok je u drugima bol vrlo jak. Razlika je i intenzitet krvarenja iz vagine. Može biti čak i beznačajno (ako se glavna količina krvi ulije u trbušnu šupljinu). Druge manifestacije rupture maternice su neobjašnjiva tahikardija i naglu pojavu udara u majku, prestanak kontrakcija maternice, nestanak predležeće iz zdjelice i fetalne patnje. U postporođajne rupture maternice točku za dugo ili kontinuirano krvarenje, unatoč dobro ugovorenog maternice, krvarenje i dalje, unatoč zatvaranju vrata maternice pukne; o rupturi maternice treba uzeti u obzir ako majka iznenada razvije šok.

Klinički simptomi prijete rupture maternice s neravnotežom između fetusa i zdjelice rozheniiy (klinički uske zdjelice) su pretjerani rad, nedostatak opuštanja maternice nakon borbe, oštro bolne kontrakcije, tjeskoba majke, očuvanje boli između kontrakcija u dijelu donjeg segmenta maternice, bol na palpaciju donji segment maternice, odsutnost ili viseću konfiguraciju fetalne anomalije i previa umetanje glave (uključujući stražnji pogled na zatiljku previa), itd zhdevremennoe, rano puknuće membrana, rast bezvodni jaz neproduktivne snažan rad na punom ili u blizini punom otkrivanje maternice grla nehotičnih pokušaji usred visoko smještena fetalne glave, vrata maternice edem, vagine i vanjskih genitalija, generički otekline na fetalne glave, što postupno ispunjava šupljinu zdjelice, poteškoće mokrenja; s produljenom isporukom, pojava krvi u urinu; Maternica u pješčanog sata, pogoršanje stanja ploda, krvarenje iz maternice, Henckel-pozitivnih simptoma Vasta.

Ruptura Gistopaticheskie maternice karakterizira nedostatak jasnih simptoma, „tihi” više. Klinički znakovi prijete rupture maternice na pozadini morfoloških promjena u miometrija (gistopaticheskih) su patološki Pripremno razdoblje, maternice inercija, nedostatak učinka rodostimulyatsii, prekomjerne trudova nakon slabosti plemenskih snaga u odgovoru narodostimuliruyuschuyu terapije, moguće bol, pojava boli stalne prirode i lokalnih nježnost nakon borbe u području ožiljka na maternicu, ili donji segment, boli stalne prirode nejasnim lokalizaciju nakon Tong i zračenje u krnje, prijevremene rupture, rano membrana, poroaja infekcije (chorioamnionitis, endomyometritis) poroaja hipoksije, fetalnog smrt.

Klinički simptomi rupture maternice su prestanak rada, mijenjanje konture i oblik maternice, bolova (raznolika priroda boli: bolan, grčeve u trbuhu i sacrum, oštra bol koja se javlja na nadmorskoj visini od pokušaja, protiv pozadina od produženih neproduktivne pokušaja, s punom otkrivanje maternice os, prilikom promjene položaja tijela, podigavši bol u trbuhu, epigastričan bol rupture maternice u donjem dijelu, koji je često praćena mučninom i povraćanjem). 

Tijekom palpacijom abdomena postojao je velik ukupni i lokalna osjetljivost; nadutost, oštra bol u palpacijom i zamjenom maternice, pojava oštar dopustiti liječničkom formiranja ruba maternice ili iznad vagine (hematoma), simptom preklopljen dno maternice, rođenje fetusa u abdomenu (palpacijom njegovim dijelovima kroz trbušnu stjenku), simptomi iritacija peritoneum, vanjske, unutarnje ili u kombinaciji krvarenje, raste simptome hemoragični šok, intrauterine fetalne smrti.

Među rupture maternice simptoma, koji je dijagnosticiran u ranom postpartum period, otpustite krvarenje iz porođajnog kanala, nema znakova posteljice razdvajanja, bol u području želuca, intenzivne boli s maternice palpacijom trbuha, mučnina, povraćanje, simptom koji se preklapaju na dnu maternice, simptoma hemoragičnog šoka drugačiji stupanj. Palpacija maternice određuje formiranja rubnom (hematoma). Postoji hipertermija.

Razvrstavanje rupture maternice

1. Po patogenezi:

Spontana ruptura maternice:

• s morfološkim promjenama u miometrijima;
• s mehaničkom opstrukcijom rađanja fetusa;
• kada su kombinirane morfološke promjene u miometrij i mehanička opstrukcija do rođenja fetusa. 

Prisilno raskidanje maternice:

• čista (s vaginalnom isporukom, vanjska trauma);
• mješoviti (s različitim kombinacijama grube intervencije, morfološke promjene u miometrijumu i mehaničku opstrukciju do rođenja fetusa).

2. Prema kliničkom tijeku:

• Rizik rupture maternice.
• Prijetnja ruptura maternice.
• Ruptura maternice, koja se dogodila.

3. Po prirodi oštećenja:

• Nepotpuna ruptura maternice (ne prodire u trbušnu šupljinu).
• Puni ruptura maternice (prodiranje u trbušnu šupljinu).

4. Lokalizacijom:

Ruptura u donjem dijelu maternice:

• rupture prednjeg zida;
• bočni lom;
• stražnji zidni prekid
• odvajanje maternice od vaginalnih trezora.

Ruptura u tijelu maternice.

• rupture prednjeg zida;
• ruptura stražnjeg zida

Razbijanje dna maternice.

[11], [12], [13], [14], [15]

Taktike upravljanja u rupturi maternice u vrsti ili naporima

Ako postoji sumnja na puknuće maternice tijekom rada, treba izvesti laparotomiju, djetetu treba ukloniti carski rez, a maternicu treba podvrgnuti reviziji tijekom ove operacije.

Uspostaviti intravenoznu infuziju majke. Stanje šoka uklanja se hitnom transfuzijom krvi (6 paketa). Pripremite se za laparotomiju. Odluku o vrsti operacije koju treba izvršiti donosi stariji odgojitelj; ako je jaz mali, može se provesti šivanje (eventualno s istodobnim ligacijom jajovoda); ako ruptura utječe na cerviks ili vaginu, možda vam je potrebna histerektomija. Tijekom operacije, s posebnom pažnjom, potrebno je utvrditi uretere, kako ih ne bi šavali niti ih ne bi ligirali. Nakon operacije, propisati antibiotike, na primjer ampicilin, 500 mg svakih 6 sati intravenozno i netilmicin, 150 mg svakih 12 sati intravenski (ako pacijent nema patologiju bubrega).

Trudnice u opasnosti tijekom praćenja tijeka trudnoće razvijaju plan isporuke (mogu se mijenjati tijekom promatranja) iu razdoblju do 38-39 tjedana. Trudnoće, donosi se odluka o načinu isporuke (abdominalni ili prirodni porodni kanal).

Kada histopatske promjene u mijelometru (ožiljak na maternici) kroz prirodno rođenje mogu roditi žene koje imaju čitanja koja su bila u prvom carski rez, nemojte ponoviti; u povijesti jednog carskog dijela, prethodni carski rez obavlja se u donjem dijelu maternice, prethodnim rođenjem - kroz prirodni rodni kanal; normalno occipitalno prikazivanje fetusa; kada je palpacija kroz prednji vaginalni luk, segment donjeg dijela je jedinstven i bezbolan; kada se izvodi ultrazvuk, donji segment V oblika i deblji od 4 mm, eokokonstrukcija je ista kao u ostalim dijelovima miometrija; postoji mogućnost hitne operativne dostave u slučaju komplikacija, moguće je praćenje rođenja; dobiveno je suglasnost za isporuku kroz prirodne kanale rođenja.

Rad u takvim slučajevima provodi se pod bliskim nadzorom položaja žena preljubnica (simptomi prijeteće rupture s histopatskim promjenama u miometriju).

U žena s anatomskom i funkcionalnom neplodnost ožiljka maternice, isporuka se obavlja putem carskog reza u tjednu 40 s zrelim znakovima.

Simptomi anatomskih i funkcionalnih burag invalidskih su: bol u području donjeg dijela, bol na palpacijom donjeg dijela kroz prednji vaginalnom ispirku tijekom heterogenosti ultrazvuka (debljina donjeg segmenta - manja od 4 mm, a debljina različitih zvučne vodljivosti, ballonopodobnaya oblik). 

Kod trudnica iz skupine rizika koje se odnose na rupturu maternice, pažljivi nadzor nad razvojem imovine i stanja voća troši se. U slučaju komplikacija, taktika upravljanja radom revidirana je u korist kirurške dostave.

Pod uvjetom da prijeti karakteristike rupture maternice potrebne da se zaustavi rad (tokoliza, narkotik ili ne-narkotičkim analgeticima), prijevoz trudna u operacijskoj sali, odmah završi isporuka operacijom (možda dostavljanje vaginalno s fetalnim prezentacije u užem dijelu ili izlaz ravnini zdjelice) ,

Posebni carski rez u takvim slučajevima je izlučivanje maternice iz šupljine male zdjelice radi detaljne provjere cjelovitosti zidova.

Liječenje rupture maternice, koje se dogodilo, je sljedeće: majka je odmah prevezena u operacijsku sobu; ako je stanje žene vrlo teško, radna situacija se odvija u predvorju; hitno provesti protuokusnu terapiju mobilizacijom središnjih vena, obavljati laparotomiju i intervenciju koja odgovara traumi. Reviziju zdjelici i trbušna šupljina abdomena, drenaža, osigurati adekvatan infuzija size gubitak krvi i transfuzijom terapija poremećaja zgrušavanja korekcija.

Kirurgija se izvodi u sljedećoj količini šivanja rupture, preko vaginalne amputacije ili izbacivanja maternice s jajovodnim cjevčicama ili bez njih. Količina intervencije ovisi o veličini i lokalizaciji diskontinuiteta. Znakovi infekcije, trajanje razdoblja nakon puknuća, razina gubitka krvi, stanje žene.

Indikacije za nefrona štede operacije je nepotpun rupture maternice, kompletna ruptura malog linearnog jaz s oštrim rubovima, nisu primijećeni znakovi zaraze, netrajnih proizvoda za široku bezvodni jaz očuvan kontrakcije funkcija maternice.

Indikacije za supravaginalnu amputaciju maternice su svježa ruptura njenog tijela s neujednačenim slomljenim rubovima, umjereni gubitak krvi bez znakova DIC sindroma i infekcije.

Histerektomija se izvodi u prisutnosti prekida svog tijela ili donjeg segmenta koji prešla vrat smrvljenog margine, vaskularnih ozljeda snop, cervikalni prijelaza loma s tijelom, ali i ne uspijevaju definirati donji kut rane.

U manifestacijama chorioamnionitis, endometritis, prisutnost kronične infekcije, magpies su extirpated zajedno s jajovodima cijevi.

U svim slučajevima kirurškog zahvata za rupturu maternice ili cezarianne sekcije za prijeteću rupturu maternice, trbušna se šupljina ispušta. Na kraju operacije obvezna je revizija mokraćnog mjehura, crijeva i uretera.

Ozljeda zbog sumnje mjehura uvodi nj zatamnjena 200 ml otopine kontrastnog sredstva kako bi se odredilo primitka u ranu kontroliranjem količine ekstrahirane otopine nje (s cijelim mjehur - 200 ml).

Ako postoji sumnja na ureteralnu ozljedu, metilen-plavu se intravenozno ubrizgava i nadgleda ulaskom u trbušnu šupljinu ili mjehur s cistoskopijom.

U slučaju masivnog gubitka krvi, obavlja se vezanje unutarnjih iliacnih arterija. U slučaju velike traume i značajnog gubitka krvi, ligacija unutarnjih ilakarnih arterija izvodi se prije nego što započeti glavni volumen operacije.

U nedostatku iskusnog stručnjaka koji može obavljati ligaciju unutarnjih ilakalnih arterija, a potrebna operacija za ovo vrijeme počinje završavanjem glavnih posuda duž rebra maternice.

Abdominalna drenaža provodi se kroz rupu u stražnjem dijelu maternice svoda nakon histerektomije i kroz counteropening na razini zdjelične kosti, formiranje retroperitonealnog hematoma, i peritoneuma nad njima nije sašivena,

U postoperativnom razdoblju provode se protuokusna, infuzijska-transfuzijska, antibakterijska terapija i prevencija tromboembolijskih komplikacija.