Trovanje nikotinom: akutno, kronično

Derivat dušičnog spoja piridina, duhanskog alkaloida nikotina, snažan je neuro- i kardiotoksin. Osim stvarne štete od pušenja, koje uzrokuje fizičku i psihičku ovisnost, može doći do izravnog trovanja nikotinom i odraslih i djece.

Epidemiologija

Do nedavno je trovanje nikotinom bilo relativno rijetko i obično je bilo povezano s izlaganjem insekticidima koji sadrže soli nikotina topive u vodi. Međutim, popularnost e-cigareta značajno je povećala broj prijavljenih slučajeva trovanja. Stručnjaci upozoravaju na povećanje negativnih učinaka nikotina u obliku pare.

Prema statističkim podacima Američkog udruženja centara za kontrolu trovanja (AAPCC), od 2011. Do 2014. Stope trovanja e-cigaretama i tekućim nikotinom porasle su 14,6 puta - s 271 slučaja godišnje na više od 3,9 tisuća u 2015-2017. Bilo je više od 2500 izvještaja o izloženosti tekućem nikotinu kod djece mlađe od 6 godina (84% djece je bilo mlađe od tri godine): u 93% slučajeva trovanje nikotinom se dogodilo kada se tekući nikotin progutao radi vapinga. U Sjedinjenim Državama zabilježen je jedan smrtni slučaj kao posljedica respiratornog zastoja.

Prema nekim izvješćima, prevalencija bolesti zelenog duhana u svijetu se kreće od 8,2 do 47%. A u Indiji prosječno 73% berača duhanskih listova ima simptome kroničnog trovanja nikotinom.

Uzroci trovanja nikotinom

Predoziranje nikotinom i njegov pretjerani učinak na organizam uzroci su akutnog trovanja nikotinom. Za odrasle, SZO to smatra jednom smrtonosnom dozom od 40-60 mg ili od 0,5-1,0 mg / kg tjelesne težine (oralno - 6,5-13 mg / kg), a za djecu - 0,1 mg / kg. Toksikolozi također ističu da desetak popušenih cigareta u nizu, odnosno 10 ml otopine koja sadrži nikotin može biti smrtonosna. Predoziranje tijekom pušenja čini se malo vjerojatnim, budući da tijelo prima samo desetinu nikotina (oko 1 mg) sadržanog u običnoj cigareti (10-15 mg). [1]

Dakle, čimbenici rizika za trovanje nikotinom su udisanje, gutanje po gutanje (uključujući kada se koriste nikotinske žvakaće gume ili pastile koje su dostupne kao dodatno sredstvo za prestanak pušenja) ili apsorpcija kroz kožu (posebno ako se flasteri koriste pogrešno)., što - ovisno o marki i veličini – tijekom dana osigurati transdermalni unos 5-22 mg nikotina u tijelo).

Potencijalno otrovno za malu djecu je gutanje jedne cigarete ili tri ili četiri opuška.

No u novije vrijeme iza većine slučajeva trovanja nikotinom stoje  e-cigarete ili vaping  – pušenje ovih cigareta (pomoću elektroničkih sustava za isporuku nikotina ili ENDS), kao i koncentrirane otopine za njihovo ponovno punjenje, koja sadrži tekući nikotin i otrovna je, posebno za malu djecu. [2], [3]

Istodobno, oni koji pokušaju vaping (udisanje para zagrijane otopine koja sadrži nikotin), bez iskustva redovitog pušenja, imaju veći rizik od trovanja nikotinom u odnosu na pušače. Korištenje nikotinskog flastera ili žvakaće gume s nikotinom tijekom pušenja također je ispunjeno predoziranjem.

Ne može se isključiti slučajno/suicidno uzimanje pesticida koji sadrže otopinu nikotin sulfata. A ljudi koji skupljaju svježe lišće duhana na plantažama doživljavaju kronično trovanje nikotinom, zvano bolest zelenog duhana, povezano s prodiranjem nikotina kroz kožu.

Patogeneza

Mehanizam toksičnosti, odnosno patogeneza trovanja nikotinom - 3-(N-metilpirolidil-2) piridinom - dobro je shvaćen. Alkaloid se može apsorbirati kroz oralnu sluznicu, pluća, kožu ili crijeva i proći kroz sve biološke membrane. Djeluje na kardiovaskularni, respiratorni, probavni i živčani sustav tijela, vežući se na središnje i periferne n-kolinergičke receptore koji osiguravaju prijenos živčanih impulsa (transmembranski receptori za neurotransmiter acetilkolin, osjetljiv na nikotin).

Kao rezultat toga, ganglije autonomnog živčanog sustava su izložene, što stimulira  simpatički živčani sustav . S tim izlaganjem dolazi trenutak kada se n-kolinergički receptori blokiraju, a rad  parasimpatičkog živčanog sustava  inhibira, što dovodi do ganglionske i neuromuskularne blokade.

Nikotin također nepredvidivo djeluje kao agonist m-kolinergičkih receptora (muskarinski acetilkolinski receptori), uzrokujući reakcije parasimpatičkog tipa.

Simptomi trovanja nikotinom

Nikotin ima ne samo lokalne učinke, već i ciljano utječe na periferni i središnji živčani sustav. U slučaju trovanja, prvi znakovi ovise o količini unesenog nikotina i tjelesnoj masi, a očituju se iritacijom i pečenjem u ustima i grlu, pojačanim lučenjem sline, vrtoglavicom i glavoboljom, mučninom i povraćanjem, bolovima u trbuhu i proljevom (zbog pojačanog gastrointestinalna peristaltika).

Obično se akutno trovanje nikotinom događa u dvije faze ili faze. Tijekom prvih 15-60 minuta – osim navedenih – javljaju se simptomi kao što su ubrzano, teško disanje i kašalj; povećan broj otkucaja srca s njegovim povećanjem (tahikardija); porast krvnog tlaka; obilno znojenje; tremor, fascikulacije mišića i konvulzije.

U drugoj fazi - nakon nekoliko sati - počinje depresivno djelovanje nikotina, što se očituje: smanjenjem krvnog tlaka, mioza (suženje zjenica), bradikardija (smanjenje broja otkucaja srca), fibrilacija atrija i otežano disanje, bljedilo kože i zimice, letargija, slabost mišića, pospanost. U ekstremnim slučajevima dolazi do otežanog disanja i njegovog kršenja, depresije svijesti (prostracije) ili njenog gubitka, što može napredovati do kolapsa i kome. Nije isključena mogućnost smrti - zbog paralize respiratornih mišića i/ili zatajenja središnjeg dišnog sustava.

Kronično trovanje nikotinom može se očitovati čestom glavoboljom i bolovima u trbuhu, smanjenom fizičkom izdržljivošću i smetnjama u spavanju, slabim apetitom i mučninom, nedostatkom daha, skokovima krvnog tlaka i promjenama u otkucaju srca (od tahikardije do bradikardije) s kardialgijom, hiperhidrozom i dehidracijom., iritacija oka i oštećenje vida, stomatitis i krvarenje desni.

Komplikacije i posljedice

Pravodobno liječenje blažih akutnih trovanja jamči potpuni oporavak, no u teškim slučajevima i kroničnim trovanjem može doći do dugotrajnih posljedica i komplikacija.

Nakon trovanja mogu ostati pojačana pospanost i zimica, ukočenost pojedinih mišića, letargija i problemi s disanjem.

Nikotin također uzrokuje povećanje razine slobodnih masnih kiselina u krvnoj plazmi s povećanjem njezine viskoznosti; povećava sintezu glikogena (što dovodi do smanjenja razine glukoze u krvi natašte); smanjenje koronarnog protoka krvi i povećanje protoka krvi u skeletnim mišićima.

Kronično trovanje nikotinom komplicira tijek peptičkog ulkusa i alergija; utječe na inzulinsku rezistenciju i predisponira za metabolički sindrom; dovodi do arterijske hipertenzije, zatajenja srca i angine pektoris. Žene mogu imati menstrualne nepravilnosti, ranu menopauzu, abnormalnu trudnoću.

Dobrovoljno trovanje nikotinom, koje liječnici smatraju pušenjem, uzrokuje povećanu peroksidaciju lipida, povećani oksidativni stres i neuronsku apoptozu te oštećenje DNK. Produljena izloženost n-kolinergičkim receptorima uzrokuje širok raspon negativnih dugoročnih učinaka na organske sustave, imunitet i reproduktivno zdravlje.

Mogu li pušiti nakon trovanja nikotinom? U nekim slučajevima trovanja, osobito teška, izazivaju odbojnost prema pušenju, a liječnici savjetuju iskoristiti to i zauvijek stati na kraj ovisnosti.

Dijagnostika trovanja nikotinom

U slučaju trovanja nikotinom, dijagnoza se temelji na simptomima i anamnezi.

Za potvrdu akutnog trovanja nikotinom mogu se napraviti pretrage urina i krvi - na sadržaj nikotina ili njegovog metabolita kotinina, koji ostaje u serumu 18-20 sati.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza se provodi s trovanjem organofosfornim tvarima, metil alkoholom, opijatima, lijekovima iz skupine n-kolinomimetika i inhibitorima kolinesteraze.

Liječenje trovanja nikotinom

U slučaju simptoma trovanja potrebno je pozvati hitnu medicinsku pomoć. A prva pomoć kod trovanja nikotinom je gutanje aktivnog ugljena otopljenog u vodi kako bi se pokušala smanjiti gastrointestinalna apsorpcija nikotina. Ako se upije kroz kožu, ovo područje se mora ispirati tekućom vodom najmanje četvrt sata. Osim toga, želudac se ispere otopinom kalijevog permanganata.

Liječenje, koje je u osnovi potporno, provodi se u bolnici. Ako je do trovanja došlo kroz dišne puteve, potrebne su inhalacije kisika i ugljika; problemi s disanjem rješavaju se umjetnom ventilacijom pluća. Hemodijaliza, hemoperfuzija ili druge ekstrakorporalne metode ne uklanjaju nikotin iz krvi, pa se ne koriste.

Koriste se lijekovi kao što su:

• m-antikolinergički atropin (supkutane ili intramuskularne injekcije 0,1% otopine za bradikardiju, hipotenziju i otežano disanje);
• α-blokator fentolamin (Metansulfonat), koji se primjenjuje intravenozno za ublažavanje grčeva krvnih žila i proširenje njihova lumena, kao i za snižavanje krvnog tlaka;
• antikonvulzivni anksiolitici, derivati benzodiazepina;
• β-blokator Anaprilin (Propranolol, Propamin), koji ublažava tahikardiju i srčanu aritmiju, normalizira visoki krvni tlak.

Prevencija

Najučinkovitiji način sprječavanja trovanja nikotinom je prestanak pušenja i korištenje drugih tvari koje sadrže nikotin.

Ostale preventivne mjere uključuju zaštitu kože pri korištenju e-tekućina koje sadrže nikotin; sigurno skladištenje nikotinskih proizvoda daleko od djece; pravilno odlaganje nikotinskih proizvoda, uključujući opuške i prazne nikotinske uloške za e-cigarete.

U svibnju 2016. Europski parlament usvojio je Direktivu EU o duhanskim proizvodima koja regulira korištenje elektroničkih cigareta u 28 država članica EU. Prema ovom službenom dokumentu, tekućina koja sadrži nikotin može se prodavati samo ako koncentracija nikotina ne prelazi 20 mg/ml.

U Sjedinjenim Državama je u srpnju 2016. Stupio na snagu Zakon o prevenciji trovanja nikotinom u djece, koji od proizvođača e-tekućina koje sadrže nikotin zahtijeva da se pridržavaju zahtjeva za pakiranje i opće potvrde o sukladnosti.

Prognoza

Izgledi za osobe s trovanjem nikotinom ovise o tome koliko nikotina unose i koliko brzo traže liječenje. Uz brzi medicinski tretman, prognoza je dobra i većina ljudi se potpuno oporavlja bez ikakvih dugoročnih učinaka.

U rijetkim slučajevima teško trovanje nikotinom može biti smrtonosno.