Tireoidektomija

Tireoidektomija je kirurška operacija kojom se uklanja jedna od najvažnijih endokrinih žlijezda u tijelu, štitnjača (glandula thyreoidea). Volumen kirurške intervencije - uklanjanje dijela ili cijele žlijezde - ovisi o specifičnoj dijagnozi. [1]

Indikacije za postupak

Ova operacija je prikazana:

• s malignim tumorima, odnosno  rakom štitnjače  - diferenciranim, medularnim, folikularnim, papilarnim, anaplastičnim, kao i adenokarcinomom;[2]
• u slučaju metastaza u štitnjači tumora druge lokalizacije;
• u prisutnosti  difuzne toksične guše  (Gravesova bolest) multinodularne prirode, što dovodi do razvoja tireotoksikoze. Ekscizija guše se također naziva strumektomija;
• bolesnici s folikularnim  adenomom štitnjače  ili velikom cističnom tvorbom koja otežava disanje i gutanje.

Priprema

Priprema za takve operacije počinje od trenutka kada se donese odluka o njihovoj nužnosti. Jasno je da je u svrhu postavljanja odgovarajuće dijagnoze svaki bolesnik podvrgnut opsežnom  pregledu štitnjače  (uz aspiracijsku biopsiju) i pregledu regionalnih limfnih čvorova.

Također je važno odrediti mjesto  paratireoidnih žlijezda , jer njihova lokalizacija može biti neortotopska (mogu se nalaziti na vrhu stražnjeg dijela štitnjače ili daleko od vrata - u medijastinumu). Radi se ultrazvuk ili CT vrata.

Prije planiranog odstranjivanja štitnjače (potpune ili djelomične) potrebno je provjeriti stanje srca i pluća elektrokardiogramom i RTG prsnog koša. Uzimaju se krvne pretrage: opće, biokemijske, zgrušavanja. Liječnik daje preporuke o lijekovima koje pacijent uzima (neki lijekovi se privremeno ukidaju).

Zadnji obrok prije operacije, po preporuci anesteziologa, trebao bi biti najmanje 10 sati prije početka operacije.

Tehnika tireoidektomija

U skladu s indikacijama može se napraviti radikalna ili totalna tireoidektomija - odstranjenje cijele žlijezde, koja se izvodi za kirurško liječenje karcinoma. Operacija se izvodi u općoj (endotrahealnoj) anesteziji, a prosječno traje oko dva do tri sata.

Tehnika tradicionalne subfascijalne tiroidektomije: poprečni rez (duljine 7,5-12 cm) kože, potkožnog tkiva, sternohioidnih mišića i parijetalnog lista cervikalne fascije radi se - duž anatomskog horizontalnog nabora ispred vrata (iznad jugularna šupljina); križanjem i podvezivanjem odgovarajućih žila prestaje dotok krvi u žlijezdu; štitnjača je izložena i odvojena od hrskavice dušnika; pomak žlijezde omogućuje vam da istaknete povratni laringealni živac; identificiraju se paratireoidne žlijezde (kako bi ih zaštitile od slučajnog oštećenja i ne poremetile opskrbu krvlju); nakon što je žlijezda izolirana iz fascijalne kapsule, provodi se njezino izrezivanje; rubovi kapsule povezani su šavovima; mjesto gdje se nalazila žlijezda zatvoreno je visceralnim listom unutarnje fascije vrata; kirurška rana se šije uz ugradnju drenaže (koja se skida nakon jednog dana) i nanošenje sterilnog zavoja.

U prisutnosti maligne formacije koristi se radikalna ekstrafascijalna tireoidektomija - potpuno ekstrakapsularno uklanjanje jednog režnja, isthmusa i 90% kontralateralnog režnja (ne ostaje više od 1 g tkiva žlijezde). Bolesnici s velikim tumorom, kao i  medularnim karcinomom štitnjače,  mogu zahtijevati tireoidektomiju s disekcijom limfnih čvorova ili limfadenektomiju, odnosno uklanjanje metastaziranih limfnih čvorova na vratu. Ovisno o njihovoj lokalizaciji, radi se bilateralna ekscizija - tireoidektomija s bočnom disekcijom limfnog čvora ili s uklanjanjem gornjih i prednjih medijastinalnih čvorova - tireoidektomija s disekcijom središnjeg limfnog čvora.

Ako se ne ukloni cijela žlijezda, već više od polovice svakog režnja, uključujući isthmus, onda se radi o subtotalnoj tireoidektomiji (resekcija), koja se koristi u slučajevima gušavosti ili prisutnosti pojedinačnih benignih čvorova. Kada je tumor malen (primjerice izolirani papilarni mikrokarcinom) ili je čvor usamljen (ali sumnjiv na njegovu benignu prirodu), može se ukloniti samo zahvaćeni režanj žlijezde i isthmus - hemitireoidektomija. A uklanjanje tkiva prevlake između dva režnja žlijezde (isthmus glandulae thyroideae) s malim tumorima koji se nalaze na njemu naziva se isthmusectomy.

Takozvana konačna tireoidektomija radi se u slučajevima kada je pacijent podvrgnut operaciji štitnjače (subtotalna resekcija ili hemitireoidektomija), te je potrebno ukloniti drugi režanj ili preostali dio žlijezde.

U nekim slučajevima moguće je izvesti endoskopsku operaciju, za koju se koristi poseban set instrumenata za tireoidektomiju. Tijekom takve intervencije endoskop se ubacuje kroz mali rez na vratu; za poboljšanje pogleda ubrizgava se ugljični dioksid, a sve potrebne manipulacije (vizualizirane na monitoru) izvode se posebnim alatima kroz drugi mali rez.[3]

Kontraindikacije u postupku

Ako pacijent ima akutne zarazne bolesti, recidiv kronične bolesti, kao i koagulopatiju otpornu na lijekove (loše zgrušavanje krvi), uklanjanje štitnjače je kontraindicirano.

Posljedice nakon postupka

Opće stanje nakon tireoidektomije i njezine kratkoročne i dugoročne posljedice uvelike ovise o dijagnozi bolesnika i opsegu izvedenog kirurškog zahvata.

Iako se ovaj postupak smatra sigurnim (smrtnost nakon njega, prema nekim izvješćima, nije više od sedam slučajeva na 10.000 operacija), mnogi pacijenti navode da im se život nakon tireoidektomije zauvijek promijenio.

I nije poanta da nakon tireoidektomije na vratu ostane ožiljak ili ožiljak, nego da kada se cijela štitnjača odstrani, tijelu su i dalje potrebni hormoni štitnjače koji reguliraju mnoge funkcije, metaboličke procese i stanični metabolizam. Njihov nedostatak uzrokuje  hipotireozu  nakon tireoidektomije. Stoga će biti potrebno liječenje nakon tiroidektomije u obliku doživotne nadomjesne terapije sintetskim analogom hormona T4 - levotiroksinom (drugi nazivi - L-tiroksin, Euthyrox,  Bagothyrox ). Bolesnici ga trebaju uzimati svakodnevno: ujutro natašte, a ispravnost doze provjerava se krvnom analizom (6-8 tjedana nakon početka primjene).

Kako primjećuju endokrinolozi, razvoj sekundarne hipotireoze nakon subtotalne tireoidektomije opaža se mnogo rjeđe: otprilike u 20% operiranih.

Također biste trebali znati kako tireoidektomija utječe na srce. Prvo, postoperativna hipotireoza izaziva smanjenje otkucaja srca i povećanje krvnog tlaka, uzrokujući bol u srcu, fibrilaciju atrija i sinusnu bradikardiju.

Drugo, tijekom operacije, paratireoidne žlijezde mogu biti oštećene ili uklonjene zajedno sa štitnjačom: učestalost njihove slučajne ekstirpacije procjenjuje se na 16,4%. Time se tijelo lišava paratireoidnog hormona (PTH), što dovodi do smanjenja bubrežne reapsorpcije i crijevne apsorpcije kalcija. Dakle, kalcij nakon tiroidektomije može biti nedovoljan, odnosno dolazi do hipokalcemije čiji simptomi mogu potrajati šest mjeseci nakon operacije. U slučaju teške hipokalcemije opaža se zatajenje srca uz smanjenje istisne frakcije lijeve klijetke i ventrikularnu tahikardiju.

Još jedno pitanje: je li moguća trudnoća nakon tireoidektomije? Kao što znate, s hipotireozom, menstrualni ciklus i ovulacija kod žena su poremećeni. Ali uzimanje Levothyroxine može normalizirati razinu hormona štitnjače T3 i T4, tako da postoji šansa za trudnoću nakon uklanjanja štitnjače. A ako dođe do trudnoće, važno je nastaviti nadomjesnu terapiju (prilagođavanje doze lijeka) i stalno pratiti razinu hormona u krvi.[4]

Više informacija u materijalu -  Štitnjača i trudnoća

Komplikacije nakon postupka

Najvjerojatnije komplikacije nakon ove operacije uključuju:

• krvarenje u prvim satima nakon operacije;
• hematom vrata, koji se javlja unutar 24 sata nakon zahvata, a očituje se induracijom, oteklinom i bolom vrata ispod reza, vrtoglavicom, kratkim dahom, zviždanjem pri udisanju;
• opstrukcija dišnih puteva, što može dovesti do akutnog respiratornog zatajenja;
• privremena promuklost (zbog iritacije povratnog laringealnog živca ili vanjske grane gornjeg laringealnog živca) ili trajna (zbog njihovog oštećenja);
• nekontrolirani kašalj tijekom razgovora, otežano disanje ili razvoj aspiracijske upale pluća također su uzrokovani oštećenjem povratnog laringealnog živca;
• bol i osjećaj kvržice u grlu, poteškoće pri gutanju;
• bol i ukočenost u vratu (koji mogu trajati od nekoliko dana do nekoliko tjedana);
• razvoj zarazne upale, u kojoj temperatura raste nakon tiroidektomije.

Osim toga, nakon tireoidektomije u bolesnika s Gravesovom bolešću može se javiti groznica s tjelesnom temperaturom do +39°C i palpitacije kao posljedica tireotoksične krize koja zahtijeva intenzivnu njegu.

Njega nakon postupka

Nakon operacije pacijenti su na odjelu pod nadzorom medicinskog osoblja; kako bi se smanjila oteklina, uzglavlje kreveta treba podići.

Za upalu grla ili bolno gutanje, hrana treba biti meka.

Obavezno je poštivati higijenu, ali područje reza, dok ne počne zacijeliti, zabranjeno je vlažiti dva do tri tjedna. Stoga se možete istuširati (tako da vrat ostane suh), ali se neko vrijeme trebate odbiti.

Oporavak će trajati najmanje dva tjedna, tijekom kojih pacijenti trebaju što više ograničiti tjelesnu aktivnost i ne podizati teške stvari.

Budući da je područje oko reza izloženo povećanom riziku od opeklina od sunca, preporučuje se korištenje kreme za sunčanje prije izlaska vani godinu dana nakon operacije.

Pacijenti se podvrgavaju takvim pretragama nakon tireoidektomije: krvni test za

Razina tireotropina hipofize (TSH) -  tireostimulirajućeg hormona u krvi , na sadržaj paratireoidnog hormona (PTH), kalcija i  kalcitriola u krvi u serumu .

Određivanje razine TSH nakon tiroidektomije omogućuje izbjegavanje razvoja hipotireoze propisivanjem hormonske nadomjesne terapije (vidi gore). Utvrđena norma TSH nakon tiroidektomije je od 0,5 do 1,5 mU/l.

Relaps nakon tireoidektomije

Nažalost, recidiv raka štitnjače nakon totalne tireoidektomije ostaje ozbiljan problem.

Definicija recidiva temelji se na kliničkim znakovima tumora, prisutnosti/odsutnosti znakova tumora na rendgenskom snimku, na skeniranju radioaktivnim jodom ili ultrazvukom nakon tireoidektomije, kao i na testovima za razinu  tireoglobulina u krvi , što se smatra pokazateljem recidiva bolesti. Njegovu razinu treba odrediti svakih 3-6 mjeseci tijekom dvije godine nakon tireoidektomije, a zatim jednom ili dvaput godišnje. Ako se tireoglobulin poveća nakon tireoidektomije kod raka, to znači da se maligni proces nije mogao zaustaviti.

Prema Uputi o uspostavljanju skupina invaliditeta (Ministarstvo zdravstva Ukrajine, Naredba br. 561 od 05.09.2011.), pacijentima se dijagnosticira invaliditet nakon tiroidektomije (III. Skupina). Kriterij je definiran na sljedeći način: "totalna tireoidektomija sa subkompenziranom ili nekompenziranom hipotireozom uz adekvatno liječenje."